PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Alamat: lolofitu Kec Lolofitu Moi, Kab. Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara
Kode Pos 22683, Email: puskesmaslolofitumoi@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

PENURUNAN AKI/AKB
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NONFISIK BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2023

A. LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2021
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual.
b. Gambaran Umum
Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi salah satu indikator penting dalam menentukan
derajat kesehatan masyarakat. AKI menggambarkan jumlah wanita yang
meninggal dari suatu penyebab kematian terkait dengan gangguan kehamilan
atau penanganannya (tidak termasuk kecelakaan atau kasus insiden) selama
kehamilan, melahirkan dan dalam masa nifas ( 42 hari setelah melahirkan ) tanpa
memperhitungkan lama kehamilan per 100.000 kelahiran hidup.Derajat kesehatan
yang baik pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sampai usia
balita hanya bisa tercapai jika terjadi pemenuhan nutrisi dan pemberian pelayanan
kesehatan yang berkualitas sejak terjadinya kehamilan sampai anak berusia lima
tahun. Pemenuhan ini dimulai sejak ibu dan balita di rumah sampai di pelayanan
dasar dan rujukan.Oleh karenanya peningkatan pengetahuan dan ketrampilan ibu
dan keluarga dalam kesehatan ibu dan anak serta kompetensi dan kepatuhan
petugas dalam memberikan pelayanan sesuai standar menjadi penting.
No Rincian Menu/Komponen Uraian
1 Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
Penyediaan biaya transportasi petugas
Pelacakan dan pelaporan kematian dan
dalam Pelacakan dan pelaporan
a pelaksanaan otopsi verbal kematian Ibu
kematian dan pelaksanaan otopsi verbal
dan Bayi/balita
kematian Ibu dan Bayi/balita
Penyediaan biaya transportasi dan
b Rapat validasi dan evaluasi data Gikia konsumsi dalam Rapat validasi dan
evaluasi data Gikia
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur
2 (PUS)

Penyediaan biaya Transport petugas

Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi
mengikuti Rapat Koordinasi/sosialisasi
kantor urusan agama
a Program bagi kantor urusan agama
(KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh
(KUA)/Lembaga/organisasi
Agama di Kecamatan
Agama/tokoh Agama di Kecamatan
Penyediaan biaya Transport petugas
Pelaksanaan edukasi bimbingan
dalam Pelaksanaan edukasi bimbingan
perkawinan/konseling pranikah di KUA
b perkawinan/konseling pranikah di KUA
atau lembaga agama dan skrining calon
atau lembaga agama dan skrining calon
pengantin
pengantin
Penyediaan biaya Transport petugas
Pelaksanaan penyulUang harianan dan dalam Pelaksanaan penyulUang
pelayanan KB, praktik P2GP dan harianan dan pelayanan KB, praktik
c kesehatan reproduksi, pencegahan P2GP dan kesehatan reproduksi,
kekerasan pada perempuan dan anak dan pencegahan kekerasan pada
kesehatan penyandang disabilitas perempuan dan anak dan kesehatan
penyandang disabilitas
3 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
Penyediaan biaya transportasi dalam
a Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Pelaksanaan Kelas ibu hamil

Penyediaan biaya transportasi

b Pelaksanaan Kelas ibu balita
Pelaksanaan Kelas ibu balita

4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat
desa dan Masyarakat terkait Perencanaan
a Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K), termasuk pemantauan ibu hamil
risiko tinggi
Biaya Transport calon pendonor darah
b
untuk mendukung P4K dari dan/ke UTD
5 Pemantauan Tumbuh Kembang Harian Balita
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi
a
buruk
Penyediaan biaya Transportasi petugas
dan biaya konsumsi dalam pelaksanaan
Rapat Koordinasi dengan
OPD/perangkat desa dan Masyarakat
terkait Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K),
termasuk pemantauan ibu hamil risiko
tinggi.
Biaya Transport calon pendonor darah
untuk mendukung P4K dari dan/ke UTD
Penyediaan biaya transportasi petugas
Pendampingan rujukan balita
 stunting/gizi buruk
Penyediaan biaya transportasi petugas
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana dan biaya konsumsi pada Lokakarya
balita dengan masalah gizi dan tumbUang pembuatan SOP tatalaksana balita
b harian kembang: weight faltering, gizi dengan masalah gizi dan tumbUang
kurang, gizi buruk, stunting termasuk harian kembang: weight faltering, gizi
rujukan kurang, gizi buruk, stunting termasuk
rujukan
6 Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Penyediaan biaya transportasi petugas
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC,
pada Kunjungan Pembinaan Pelayanan
a Persalinan, PNC bagi Posyandu Prima,
ANC, Persalinan, PNC bagi Posyandu
Praktik Mandiri, dan Posyandu
Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu
Penyediaan biaya transportasi petugas
Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi
Kunjungan lapangan bumil Kurang
Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Berat
b Energi Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi
Lahir rendah, dan Bayi Balita dengan
Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita
masalah Gizi
dengan masalah Gizi
7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Penyediaan biaya transportasi petugas
Pelaksanaan skrining Kesehatan
pada Pelaksanaan skrining Kesehatan
a (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah
(termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah
dan Remaja
dan Remaja
8 Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana /bencana
Penyediaan biaya transportasi petugas
Pendampingan di shelter penampungan
a Pendampingan di shelter penampungan
pada daerah rawan bencana /bencana
pada daerah rawan bencana /bencana

B. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

Rincian
No Output Metode
Menu/Komponen
Pelaks Tahapan Pelaksanaan
Satu Volu
anaan
  an me
1 Surveilans Kesehatan Ibu dan Bayi
Pelacakan dan Tenakes 4 1 Komunikasi / penetapan waktu
pelaporan kematian 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
Swak
a dan pelaksanaan 3 Penyelesaian administrasi
elola
otopsi verbal kematian keuangan
Ibu dan Bayi/balita
1 Komunikasi / penetapan waktu
Swak 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
Rapat validasi dan
b Peserta 24 elola 3 Penyelesaian administrasi
evaluasi data Gikia
keuangan
 1 Penyelesaian administrasi
Biaya Konsumsi Pada Swak keuangan
Peser
c Rapat validasi dan 24 elola
ta
evaluasi data Gikia
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia
2 Subur (PUS)

Rapat 1 Komunikasi / penetapan waktu

Koordinasi/sosialisasi 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
Program bagi kantor Swak 3 Penyelesaian administrasi
Tenak
a urusan agama 32 elola keuangan
es
(KUA)/Lembaga/organi
sasi Agama/tokoh
Agama di Kecamatan
Pelaksanaan edukasi 1 Komunikasi / penetapan waktu
bimbingan 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
perkawinan/konseling Swak 3 Penyelesaian administrasi
Tenak
b pranikah di KUA atau 40 elola keuangan
es
lembaga agama dan
skrining calon
pengantin
Pelaksanaan 1 Komunikasi / penetapan waktu
penyuluhan dan 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
pelayanan KB, praktik 3 Penyelesaian administrasi
P2GP dan kesehatan Swak keuangan
Tenak
c reproduksi, 8 elola
es
pencegahan kekerasan
pada perempuan dan
anak dan kesehatan
penyandang disabilitas
3 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)
1 Komunikasi / penetapan waktu
Transport petugas Tenak Swak
2 Melengkapi laporan/dokumentasi
a pada Pelaksanaan es 48 elola 3 Penyelesaian administrasi
Kelas ibu hamil
keuangan
1 Komunikasi / penetapan waktu
Transport petugas Tenak Swak
2 Melengkapi laporan/dokumentasi
b pada Pelaksanaan es 128 elola 3 Penyelesaian administrasi
Kelas ibu balita
keuangan
4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Transport Pada Rapat 1 Komunikasi / penetapan waktu
Koordinasi dengan 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
OPD/perangkat desa 3 Penyelesaian administrasi
dan Masyarakat terkait keuangan
Pesert Swak
Perencanaan
a a 80 elola
Persalinan dan
Pencegahan
Komplikasi (P4K),
termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
 Biaya konsumsi Pada 1 Penyelesaian administrasi
Rapat Koordinasi keuangan
dengan
OPD/perangkat desa
dan Masyarakat terkait Pesert Swak
b Perencanaan a 80 elola
Persalinan dan
Pencegahan
Komplikasi (P4K),
termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
Biaya Transport calon 1 Penyelesaian administrasi
Pesert Swak
pendonor darah untuk keuangan
c a 32 elola
mendukung P4K dari
dan/ke UTD
5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
1 Komunikasi / penetapan waktu
Pendampingan rujukan Swak
Tenak 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
a balita stunting/gizi 12 elola
es 3 Penyelesaian administrasi
buruk
keuangan
Lokakarya pembuatan 1 Komunikasi / penetapan waktu
SOP tatalaksana balita 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
dengan masalah gizi 3 Penyelesaian administrasi
Swak
dan tumbUang harian Pesert keuangan
b 24 elola
kembang: weight a
faltering, gizi kurang,
gizi buruk, stunting
termasuk rujukan
Biaya Konsumsi Pada 1 Penyelesaian administrasi
Lokakarya pembuatan keuangan
SOP tatalaksana balita
dengan masalah gizi Swak
Pesert
C dan tumbUang harian 24 elola
a
kembang: weight
faltering, gizi kurang,
gizi buruk, stunting
termasuk rujukan
6 Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Kunjungan Pembinaan 1 Komunikasi / penetapan waktu
Pelayanan ANC, 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
Swak
Persalinan, PNC bagi Tenak 3 Penyelesaian administrasi
a 32 elola
Posyandu Prima, es keuangan
Praktik Mandiri, dan
Posyandu
Kunjungan lapangan 1 Komunikasi / penetapan waktu
bumil Kurang Energi 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
Swak
Kronik, Anemia, Bumil Tenak 3 Penyelesaian administrasi
b 16 elola
risti, bayi Berat Lahir es keuangan
rendah, dan Bayi Balita
dengan masalah Gizi
 7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pelaksanaan skrining 1 Komunikasi / penetapan waktu
Swak
Kesehatan (termasuk Tenak 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
a 22 elola 3 Penyelesaian administrasi
jiwa) pada Anak usia es
sekolah dan Remaja keuangan
Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana
8
/bencana
Pendampingan di 1 Komunikasi / penetapan waktu
Tenak Swak
shelter penampungan 2 Melengkapi laporan/dokumentasi
a es 12 elola
pada daerah rawan 3 Penyelesaian administrasi
bencana /bencana keuangan

C. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Seluruh pelayanan kesehatan ibu dan bayi yang dibiayai dari dana BOK TA. 2023
dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun (Januari-Desember 2023)

Bulan
Sub
NO Ja Feb Mar Ap Mei Ju Jul Agust Sept Okt Nov Des
Kegiatan
n t r n
1 Sub √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kegiatan

D. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan BOK Penurunan AKI/AKB sebesar
Rp 81.836.000( Delapan Puluh Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu
Rupiah) dengan kebutuhan per rincian menu kegiatan sebagai berikut:

No
. Rincian Menu/Komponen Kebutuhan Biaya
1 Surveilans Kesehatan Ibu dan Bayi Rp 5.088.000,-

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Rp 12.000.000,-

2
Pengantin,Pasangan
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu
3 Balita) Rp 26.400.000.-

Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan

4 Komplikasi (P4K) Rp 19.760000,-

5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita Rp 6.288.000.-

Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Rp 7.200.000.-

6
Anak
7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Rp 3.300.000.-
 Remaja
Pendampingan di shelter penampungan pada daerah
8 rawan bencana /bencana Rp 1.800.000,-

Total Rp 81.836.000

Rincian Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Lolofitu, September 2022

tMengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Lolofitu Moi

TRINIATI HAREFA AM.Keb ,.SKM

Penata Tk.I
NIP. 197710082006052002