STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PELAYANAN FISIOTERAPI BELLS PALSY

Nomor :

Revisi ke :

Berlaku tanggal :

Ditetapkan

Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo

Drg. Maharani Mantusiana

NIP 19700827 200604 2 001

UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

TAHUN 2019
 SOP PELAYANAN
FISIOTERI BELLS PALSY
No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT Puskesmas drg. Maharani Mantusiana

Sruwohrejo NIP. 19700827 200604 2 001

1. Pengertian Fisioterapi adalah terapi layanan rehabilitasi untuk memulihkan,

mengembangkan dan merawat gerak fungsi tubuh dengan berbagai
program latihan, teknik elektroterapi & fisioterapi manual. Layanan
fisioterapi meliputi konsultasi, edukasi, asesmen, diagnosa, evaluasi
& re-evaluasi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan
fisioterapi kasus bells palsy di rawat jalan.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Sruwohrejo Nomor. 4.03/SK/X/2019
tentang kebijakan pelayanan klinis UPT Puskesmas Sruwohrejo.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Fisioterapi
b. GUIDELINE SPO FISIOTERAPI 2014 (Panduan Prosedur
Operasional Fisioterapi Indonesia)
5. Prosedur 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Petugas memberitahu maksud dan tindakan kepada pasien
4. Petugas meminta persetujuan dari pasien
5. Petugas mengatur posisi pasien sesuai degan kasus
6. Petugas membebaskan area yang akan diterapi dari kain
penutup
7. Petugas mengatur posisi alat kurang lebih 30-60 cm dari area
yang diterapi
8. Petugas membersihkan area yang akan diterapi
9. Petugas mengatur posisi lampu tegak lurus dengan area wajah
yang akan diterapi
10. Petugas menyalakan infra maerah (tekan ombol ON)
11. Petugas mengatur waktu kurang lebih 10 - 15 menit tergantung
dengan kondisi/kasus.
12. Petugas mengevaluasi kondisi pasien selama terapi
13. Petugas mematikan mesin jika waktu habis
14. Petugas melakukan massage pada area wajah yang lesi
 15. Petugas meminta pasien mengernyitkan dahi, mengangkat
alis,tersenyum,meniup (senam wajah) di depan cermin
16. Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
17. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
18. Petugas merapikan alat dan bahan
19. Petugas mencuci tangan

6. Hal-hal yang perlu Penggalian informasi dari pasien/klien pada waktu wawancara, agar
diperhatikan tepat pada saat pengambilan keputusan. Penataan jarak Inframerah
agar tidak terlalu dekat.
7. Unit terkait a. Poli Umum
b. Poli KIA
c. Poli MTBS

d. Dokumen terkait a. Rekam Medis Pasien

b. Form.Rujukan Internal
e. Rekaman
Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI MODALITAS INFRA MERAH
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPT. Puskesmas
Sruwohrejo

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas mencuci tangan?

2. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan?
3. Apakah Petugas memberitahu maksud dan tindakan kepada
pasien?
4. Apakah Petugas meminta persetujuan dari pasien?
5. Apakah Petugas mengatur posisi pasien sesuai degan kasus?
6. Apakah Petugas membebaskan area yang akan diterapi dari
kain penutup?
7. Apakah Petugas mengatur posisi alat kurang lebih 30 cm dari
area yang diterapi?
8. Apakah Petugas membersihkan area yang akan diterapi?
9. Apakah Petugas mengatur posisi lampu tegak lurus dengan
area yang diterapi?
10. Apakah Petugas menyalakan infra maerah (tekan ombol ON)?
11. Apakah Petugas mengatur waktu kurang lebih 10 - 15 menit
tergantung dengan kondisi/kasus?
12. Apakah Petugas mengevaluasi kondisi pasien selama terapi?
13. Apakah Petugas mematikan mesin jika waktu habis?
14. Apakah Petugas melakukan massage pada area wajah yang
lesi

15. Apakah Petugas meminta pasien mengernyitkan dahi,

mengangkat alis,tersenyum,meniup (senam wajah) di depan
cermin?

16. Apakah Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan telah

selesai?
17. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis?
18. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan?
19. Apakah Petugas mencuci tangan?
CR: …………………………%.

Sruwohrejo ,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)