N0.

RM :
NAMA :
RINGKASAN PULANG Jenis Kelamin :
MEDICAL DISCHARGE SUMMARY Tanggal Lahir :

(Mohon Diisi/tempelkan label jika ada)

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR/MENINGGAL RUANGAN

Admission Date Discharged date Ward

INDIKASI/ALASAN MRS
Reason tto be admitted

DIAGNOSA MASUK
WORKING D IAGNOSES

RINGKASAN RIWAYAT
PENYAKIT & PEMERIKSAAN
FISIK YANG SIGNIFIKAN
BRIEF HISTORY &ESSENTIAL PHYSICAL
EXAMINATION

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(HASIL
LABORATORIUM/P.A/X-RAY/USG/EKG
DAN YG BERHUBUNGAN)
SIGNIFICANT LABORATORY ,X-RAY ,USG
ECT

DIAGNOSA AKHIR ICD-10

DISCHARGE D IAGNOSIS
1.
a. DIAGNOSIS UTAMA
2.
b. DIAGNOSA SEKUNDER/ ICD-10
DIAGNOSA KOMPLIKASI 1.
2.
3.
4.
5.
6.
TINDAKAN/ OPERASI ICD-9
SURGICAL PROSEDURES
MOBILISASI SAAT KRS :
JALAN TONGKAT KURSI RODA BRANCART LAIN ;........

PASIEN DI JEMPUT OLEH

TN/NY/SDR ;................... HUBUNGAN DENGAN PASIEN ;...........................
TINDAK LANJUT

ALAT YANG MASIH TIDAK ADA NGT LAIN-LAIN ;................................

TERPASANG

PERAWATAN DIRUMAH