Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jl. Raya Sidomulyo No. 381 Sumberberas, Telp. 0333-593618
MUNCAR, 68472

BUKTI PERJALANAN DINAS


DALAM RANGKA RUJUKAN PASIEN

PASIEN YANG DIRUJUK :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

BERANGKAT DARI TIBA DI


PERAWAT RUMAH SAKIT PETUGAS
PUSKESMAS PENGEMUDI RS TUJUAN
PENDAMPING TUJUAN PENERIMA
TANGGAL TANGGAL
Budi Santoso

Sumberberas,
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Sumberberas

H.SUDARMAWAN,SKM.M.kes.
NIP. 19690524 1991 03 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jl. Raya 0333-593618

Anda mungkin juga menyukai