Anda di halaman 1dari 4

FORMAT KEMATIAN IBU

UPT BLUD PUSKESMAS SENAR

DUSUN : BULAN
DESA : BAYAN TAHUN
KECAMATAN : BAYAN PUSKESMAS

NAMA LOKASI MENINGGAL


UMUR IBU
NO
IBU SUAMI (TH) RUMAH POSKESDES/ POLINDES

N I H

Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru

H. Husnul Ahadi, SKM


NIP. 19691231 199003 1 044
FORMAT KEMATIAN IBU
PT BLUD PUSKESMAS SENARU

: MEI
: 2020
: SENARU

LOKASI MENINGGAL
PENOLONG PERSALINAN
PERJALANAN PENYEBAB MENINGGAL
PUSKESMAS RUMAH SAKIT PERTAMA
RUJUKAN

I L

Senaru, 27 Mei 2020


Bidan Koordinator

Karni, Amd. Keb


NIP. 19841206 201101 2 017
FORMAT KEMATIAN IBU
UPT BLUD PUSKESMAS SENAR

DUSUN : BULAN
DESA : BAYAN TAHUN
KECAMATAN : BAYAN PUSKESMAS

NAMA LOKASI MENINGGAL


UMUR IBU
NO
IBU SUAMI (TH) RUMAH POSKESDES/ POLINDES

N I H

Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru

H. Husnul Ahadi, SKM


NIP. 19691231 199003 1 044
FORMAT KEMATIAN IBU
PT BLUD PUSKESMAS SENARU

: OKTOBER
: 2020
: SENARU

LOKASI MENINGGAL
PENOLONG PERSALINAN
PERJALANAN PENYEBAB MENINGGAL
PUSKESMAS RUMAH SAKIT PERTAMA
RUJUKAN

I L

Senaru, 27 OKTOBER 2020


Bidan Koordinator

Karni, Amd. Keb


NIP. 19841206 201101 2 017

Anda mungkin juga menyukai