ANAMNESA

Nama : Tanggal MCU : _____________________________________

NIK :

Umur/Tgl lahir : Laki-Laki/Perempuan Perusahaan : _____________________________________

Jabatan : Instansi/Bagian : _____________________________________

Lama Bekerja : Job Tittle / Work : _____________________________________

station
Bekerja Shift : Ya / Tidak

I. KELUHAN SAAT INI

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

KETERANGAN KETERANGAN
PENYAKIT YA TIDAK PENYAKIT YA TIDAK
(jenis/waktu/obat) (jenis/waktu/obat)

Alergi : Malaria :
Anemia : Maag :
Asma : Operasi :
Diabetes Militus : Prostat :
Epilepsi : Sakit Jantung :
Gangguan Mata : Sakit Paru :
Ginjal : Stroke :
Hepatitis : Tifus :
Hernia : Tuberkolosis :
Hipertensi : Tumor :
Kandung Kemih : Wasir :
Kecelakaan : Lain -lain :

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah : Kakak/Adik :
Ibu : Lain-lain :

IV. RIWAYAT KEBIASAAN

Minuman (alkohol) : Ya, _______ x/minggu Olahraga rutin : Ya, ______ x/minggu
Tidak Jenis olahraga : _______________
Merokok : Ya, _______ batang/bungkus perhari Tidak

Mulai merokok sejak : _________________ Konsumsi obat : Ya,

Berhenti sejak : ______________________ Jenis obat : ___________________
Tidak Tidak
*Beri tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kolom yang tertera, coret yang tidak perlu
Dengan ini saya bersedia memberikan data kesehatan saya dengan sejujur-jujurnya dan memperbolehkan pihak perusahaan untuk melihat hasil
pemeriksaan kesehatan saya
______ , ________________20__

____________________________
TTD dan nama jelas peserta MCU