FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT RS KAMAR MEDIKA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN 2150157
TANGGAl REGISTRASI 2/4/2020
NOMOR PKS 409/KTR/VII-10/1219
KODE PKS
MASA BERLAKU 30-Jun-20
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir Status
Kelamin Kawin
Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Kode
No Kartu BPJS Jenis 2 = Suami 0=TD Kode Kode Desa Kode Nama Faskes Nomor Telepon 1=Tetap,
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Faskes
Kesehatan Mutasi 3 = Istri 1=B, Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta Email NIP Jabatan 2=Kontrak,
Mutasi (diisi petugas) Dokter Gigi
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=Paruh waktu
4 = Anak 2=K, 4=Penerima
5= 3=C Pensiun
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + No

1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif)
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas III

30 31 32 33 34 35 36 37