Form Model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya By Pass Bojongkoneng No. 254 Kabupaten Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSAI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan Ruang :
5. SK dari/Tanggal/Nomor :
3
- Terhitung mulai *) :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpk. I/PNSP dpk. II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD
I dpk II/PNSD II/PNS dpb Inst. Lain (swasta)/PNS dpk Inst. Lain (swasta)/PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Skorsing/Cuti Luar Tanggungan/Negara
(Perusahaan daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan daerah)/Peg. Bulanan/(Pens. Peg.
Negeri dpk Jabatan semula).
11. Digaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 dengan
- SK dari/Tgl./Nomor *)4 :
- Gaji Pokok : Rp.
- Terhitung mulai berlaku :
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : orang
15. Masa Kerja Golongan : tahun bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : tahun bulan
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs, mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengkangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. Diperbantukan; pdk. Dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu