PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl. Buton RT. 36 Kel. Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi 36124
Email: puskesmas.simpang.kawat@gmail.com FB: Puskesmas Simpang Kawat_Official
IG : puskesmas_simpang_kawat

FORMAT MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :
NIK :

No Tanggal Jam Tingkat GCS TD N R S Ket TTD

Kesadaran

Catatan:

- Pemeriksaan untuk pasien stabil/tanpa kegawatdaruratan dilakukan 1x selama perjalanan

- Pemeriksaan untuk pasien kondisi tidak stabil dilakukan setiap 30 menit
- Untuk pasien gawat darurat dilakukan pemeriksaan setiap 15 menit.

………….., ……………….

Petugas

…………………….