UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2

Jl.Irigasi RT.03 Desa Sungai Alang

Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar
Kalimantan Selatan

FORMULIR PENGANTAR RAWAT INAP

Mohon dilakukan rawat inap terhadap pasien:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Masuk Melalui :  UGD  Poli
Diagnosis :
Keterangan :
Pembiayaan :

Karang Intan,..................................20....
Dokter Pengirim

(...................................)

UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2

Jl.Irigasi RT.03 Desa Sungai Alang
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar
Kalimantan Selatan

FORMULIR PENGANTAR RAWAT INAP

Mohon dilakukan rawat inap terhadap pasien:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Masuk Melalui :  UGD  Poli
Diagnosis :
Keterangan :
Pembiayaan :

Karang Intan,..................................20....
Dokter Pengirim

(...................................)