IDENTITAS PASIEN

UPT PKM KARANG INTAN 2 No.Rekam Medis :

Jl.Irigasi RT.03 Desa Sungai Alang
Nama :
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar
Kalimantan Selatan Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Evaluasi Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tanggal Materi Edukasi Metode* Sudah Edukasi Pasien/
Edukator
Mengerti Ulang Keluarga
Dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab,
tanda & gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi
c. .......................................................
d. …………………………………………………..

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
- ...............................................
- ...............................................
b. Penanganan & cara perawatan di
rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................
 *Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (P)

PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Evaluasi Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tanggal Materi Edukasi Metode* Sudah Edukasi Pasien/
Edukator
Mengerti Ulang Keluarga