UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2

Jl.Irigasi RT.03 Desa Sungai Alang

Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar
Kalimantan Selatan

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Poli Pengirim :
Poli Tujuan :
Mohon dilakukan …………................................................ terhadap pasien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Karang Intan,..................................20....
Poli Pengirim

(...................................)

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Poli Pengirim :
Hasil Pemeriksaan :

Karang Intan,..................................20....
Poli Penerima

(...................................)