FORMULIR PENCATATAN

LAPORAN KEWASPADAAN KERACUNAN PANGAN

Nama pelapor : Surveilan Puskesmas Mangunjaya

No Telp. : 0265
Alamat : Jl Raya Mangunjaya No. 650
Melaporkan pada hari Selasa tanggal 20 Agustus 2019 .jam 19.50 (korban pertama sakit) terdapat
kejadian keracunan pangan :

Lokasi/Tempat Kejadian : Dusun Cirapuan RT 40 RW 09

Desa : Desa Sindangjaya
Kecamatan : Mangunjaya
Kabupaten : Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat
Pangan diduga penyebab : Sayur sop, daging ayam kecap, capcay. Orak arik tempe

a. Jumlah korban sakit 43 orang

b. Jumlah korban meninggal 0 orang

Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain :

Pusing ( ) Mual ()
Diare () Muntah ()
Sakit perut () Sesak Nafas ( -)
Pingsan () ................. ( )

Demikian catatan ini dibuat.

Mangunjaya, 21 Agustus 2019

Petugas Penerima Laporan

..................................................
 LAPORAN PENYELIDIKAN
DIDUGA KERACUNAN PANGAN DI DUSUN CIRAPUAN RT 40 RW 09 DESA SINDANGJAYA
WILAYAH UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
KECAMATAN MANGUNJAYA PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

A. KRONOLOGIS KEJADIAN
Pada hari selasa tanggal 20 Agustus 2019 petugas survelans Dinas Kesehatan Kabupaten
Pangandaran menerima laporan dari petugas surveilan kesehatan UPTD Puskesmas Mangunjaya via
telepon bahwa ada sejumlah kasus yang diduga mengalami keracunan pangan di wilayah Puskemas
Mangunjaya, yaitu sebanyak 15 kasus yang telah ditangani di IGD Puskesmas dengan mendapatkan
perawatan dan 16 kasus mendapatkan pelayanan rawat jalan data tersebut didapat sampai pukul
23.41 WIB.
Pada hari rabu tanggal 21 Agustus 2019 kasus yang mendapat pelayanan rawat inap
bertambah 2 menjadi 17 kasus, sementara untuk rawat jalan bertambah 10 menjadi 26 orang
sampai pukul 12.00 WIB. Kasus diduga mengalami keracunan pangan akibat mengkonsumsi
makanan yang disajikan pada acara syukuran khitanan keluarga Jangi yang berlangsung pada hari
senin tanggal 19 Agustus 2019 sekitar pukul 19.30 WIB atas dasar tersebut tim dinas kesehatan
Kabupaten Pangandaran dan Puskesmas Mangunjaya melakukan upaya penyelidikan epidemiologi
dan penanganan yang diduga keracunan pangan

B. HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

1. Penyelidikan Epidemiologi dilakukan pada hari Rabu Tanggl 21 Agustus 2019 di Puskesmas
Mangunjaya Kecamatan Mangunjaya.
2. Total Kasus sebanyak 44 orang yang merupakan warga Dusun Cirapuan Desa Sindangjaya
Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran.
3. Usia kasus antara 21 tahun sampai 71 tahun.’
4. Distribusi Kasus berdasarkan Jenis Kelamin Perempuan 1 orang, Laki-laki 43 orang.
5. Gejala yang pertama timbul pada kasus yaitu mual, muntah, bab cair dan demam.
6. Waktu paparan saat kasus mengkonsumsi Sayur sop, Capcay, Ayam kecap, Orak Arik tempe dan
sambel dan lalapan yang diberikan oleh Keluarga Jangi pada hari senin 19 Agustus 2019 pukul 19.30
WIB.
7. Periode ini berlangsung pada sekitar 24 jam.
8. Kronologis dan sumber pembuat pangan
a) Minggu, 18 Agustus 2019 Keluarga Jangi belanja sayuran ke Pasar Ciawitali pada pukul 09.00
berupa jagung muda, jamur merang, wortel, ayam broiler potong, tahu, tempe toge, cabai,
bawang merah, bawang putih, kecap, air mineral. Kue lapis, bolu cake, semangka,
mentimun.
b) Senin, 19 Agustus 2019 pukul 18.30 Keluarga Jangi warga desa RT 40 RW 09 Dusun Cirapuan
Desa SIndangjaya membuat acara syukuran khitanan.
c) Senin, 19 Agustus 2019 pukul 19.30 Keluarga Jangi melanjutkan acara dengan makan
bersama.
d) Selasa, 20 Agustus 2019 pukul 06.00 WIB rata-rata kasus menyatakan mengalami mual,
pusing, nyeri ulu hati dan mencoba mengobati sendiri gejala tersebut. Namun keadaan
 pasien semakin memburuk hingga pukul 19.30 WIB sehingga kasus memutuskan untuk
berobat ke Puskesmas.
9. Sumber keracunan pangan diduga dari jenis sajian sayur sop, capcay, ayam kecap, orak arik
tempe, kue lapis, bolu kukus.
10. Sample bahan makanan yang berhasil diambil dan diamankan untuk pemeriksaan laboratorium
yaitu orak arik tempe, ayam kecap, kue lapis, bolu, capcay, sayur sop.
Menurut Gejala yang Ditemukan
Di Puskesmas Mangunjaya

No Gejala Jumlah %
1 Pusing
2 Mual
3 Muntah
4 Sakit Perut

Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa semua penderita mengalami gejala
pusing, sakit perut, sesak nafas, mual, dan sebagian ada yang disertai muntah. Adapun
jumlah seluruh kasus yang mengalami gejala keracunan makanan adalah 19 orang
tanpa Kematian.

A. Distribusi Kasus Berdasarkan Waktu dan Masa Inkubasi

Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa penderita didapatkan bahwa mulai
makan sajian makan malam pada pukul 19.30 WIB s/d pukul 20.30 WIB, dan mulai
menunjukkan gejala pada jam 06.00 WIB hari berikutnya setelah makan, dari keterangan
tersebut diduga bahwa masa inkubasi terpendek 10 jam dan terpanjang 2 jam setelah
makan.

B. Distribusi Kasus Berdasarkan Jenis Kelamin

KLB keracunan makanan di Hotel Sun In Pangandaran dari 19 penderita seluruhnya
berjenis kelamin laki-laki.

C. Upaya Penanggulangan
Upaya-upaya yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Pengobatan dan perawatan penderita dilakukan oleh Puskesmas Pangandaran dan
Puskesmas Cikembulan.
2. Pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan.
 3. Melakukan peninjauan langsung ke hotel agar sajian makanan tersebut tidak di
konsumsi lagi.
4. Melaksanakan Inspeksi sanitasi dan pengamanan makanan kepada Hotel dan
Suplier bahan makanan.

Kondisi seluruh penderita saat ini sudah sehat dan sudah pulang. Demikian kronologis hasil
investigasi pada kasus keracunan makanan pada hari senin tanggal 22 Juli 2019 jam 15.00
WIB s/d selesai. Terima kasih

Kepala UPTD
Puskesmas Cikembulan

TATI HARYATI, A.M.Keb

NIP. 196803131990032007
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Jl. Raya Mangunjaya No. 650
Desa Mangunjaya Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran
Email : pkmmangunjaya@gmail.com

Mangunjaya, 21 Agustus 2019

Kepada :
Nomor : 443.4.44/ /PKM Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Pangandaran
Perihal : LAPORAN KEWASPADAAN di
KERACUNAN PANGAN Cijulang

Bersama ini kami sampaikan, bahwa pada hari Senin tanggal 21 Agustus 2019
jam 12.00 WIB (korban pertama sakit) terdapat kejadian keracunan pangan :
Lokasi : Dusun Cirapuan RT 40/RW 09
Desa : Sindangjaya
Kecamatan : Mangunjaya
Kabupaten : Pangandaran
Pangan diduga penyebab : Capcay, ayam kecap, sambel goreng tempe, sayur sop
a. Jumlah korban sakit 43 orang
b. Jumlah korban meninggal 0 orang

Gejala-gejala yang ditemui adalah antara lain (beri tanda cek list ( √ )) :
 Pusing ( )
 Diare ( )
 Sakit perut ( )
 Pingsan ( )
 Mual ( )
 Muntah ( )
 Sesak Nafas ( )
 ................. ( )

Demikian laporan ini dibuat.

Kepala UPTD Puskesmas Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran

SUHARYANTO, S.Kep
NIP. 19720927 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Pasundan No. 42 Cijulang Pangandaran 46394
Telp. ( 0265 ) 633156 Fax. ( 0265 ) 633156
Email. bmddinkespnd@gmail.com – kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

SURAT PENETAPAN KLB KERACUNAN PANGAN

Sehubungan dengan adanya laporan dari Kepala Puskesmas Cikembulan tentang kejadian
keracunan pangan (terlampir), yang terjadi pada hari Senin tanggal 22 Juli 2019 jam 22.00 WIB
(korban pertama sakit) di :
Lokasi/Tempat kejadian : Hotel Sun In Pangandaran
Desa : Pangandaran
Kecamatan : Pangandaran
Kabupaten : Pangandaran
Korban :
a. Jumlah korban sakit 19 orang
b. Jumlah korban meninggal 0 orang
Dengan gejala :
 Pusing ( )  Muntah ( )
 Sakit perut ( )  Sesak Nafas ( )
 Pingsan ( )  ................. ( )
 Mual ( )
Dugaan penyebab keracunan pangan : Ikan Goreng Sajian Makan Malam
berasal dari
Lokasi : Hotel Sun In Pangandaran
Desa : Pangandaran
Kecamatan : Pangandaran
Kabupaten : Pangandaran
Berdasarkan data-data tersebut dan hasil analisis epidemiologi, dengan ini ditetapkan bahwa
keadaan ini adalah :

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN

Demikian, untuk menjadi perhatian dan segera dilakukan penanggulangan.

Cijulang, 23 Juli 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangandaran

drg. YANI ACHMAD MARZUKI, MM.Kes

Pembina Utama Muda IV / C
NIP. 196304241992031006
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Pasundan No. 42 Cijulang Pangandaran 46394
Telp. ( 0265 ) 633156 Fax. ( 0265 ) 633156
Email. bmddinkespnd@gmail.com – kepeg.dinkes.pangandaran@gmail.com

SURAT PENCABUTAN KLB KERACUNAN PANGAN

Sehubungan dengan Laporan Perkembangan Situasi KLB Keracunan Pangan (terlampir) yang
kami terima dari :
Puskesmas : Cikembulan
Kecamatan : Sidamulih
Kabupaten : Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat

Pada tanggal 22 Juli 2019 tentang situasi KLB Keracunan Pangan sampai dengan saat dilaporkan,
yaitu sudah tidak ada lagi/semakin menurunnya :
a. jumlah korban yang masih sakit 0 orang
b. jumlah korban masih dirawat 0 orang
c. jumlah korban baru menurut umur dan jenis kelamin 0 orang
d. jumlah kematian 0 orang
dan semakin meningkatnya :
e. jumlah korban dinyatakan sembuh 19 orang
serta sudah berakhirnya :
f. penyelidikan epidemiologi KLB Keracunan Pangan, dan
g. kegiatan penanggulangan KLB Keracunan Pangan

Berdasarkan perkembangan situasi KLB Keracunan Pangan tersebut di atas, maka:

PENETAPAN KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN

DINYATAKAN DICABUT DAN TELAH BERAKHIR

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, terima kasih.

Cijulang, 24 Juli 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangandaran

drg. YANI ACHMAD MARZUKI, MM.Kes

Pembina Utama Muda IV / C
NIP. 196304241992031006
 FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN

Tanggal pengambilan : .................................………………………………

Waktu : .................................………………………………
Petugas yang mengambil : .................................………………………………

Uraian contoh yang diambil

Nama
No Banyaknya Untuk diperiksa Catatan
Spesimen
(1) (2) (3) (4) (5)

…….…………………., 20……
Nama Petugas

...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN
Alamat Jl. Raya Cijulang No 93 Cikembulan – Pangandaran 46365
Telp. (0265) 630063 – Email : pkm_cikembulan@gmail.com

LAPORAN INVESTIGASI KEJADIAN LUAR BIASA

KERACUNAN MAKANAN

Lokasi Kejadian : Hotel Sun In Pangandaran

Alamat : Desa Pangandaran Kec. Pangandaran Kab.
Pangandaran
Jumlah Penderita : 19 Orang
Jumlah Korban Meninggal : Tidak ada
Waktu Kejadian : Pukul 21.00 WIB
Dugaan Penyebab : Sajian makan malam hotel
Upaya Penanggulangan : Penderita dirawat di Puskesmas Pangandaran dan
Puskesmas Cikembulan

D. Kronologis Kejadian
 Pada hari senin tanggal 22 Juli 2019 di Hotel Sun In Pangandaran pukul 19.00 WIB
tamu hotel menyantap sajian makan malam hotel, dengan menu ikan goreng, soun,
dan acar.
 Satu jam kemudian sebagian tamu hotel yang menyantap makanan tersebut
merasakan pusing, mual, muntah, sakit perut, dan sesak nafas.
 Sebagian tamu hotel yang lain juga merasakan keluhan yang sama yaitu pusing,
mual, muntah, sakit perut, dan sesak nafas dan pihak hotel mencoba menangani
sendiri tamu yang mengalami keluhan tersebut.
 Hingga pukul 21.00 WIB kondisi tamu hotel yang merasakan keluhan tersebut
kondisinya semakin memburuk, bahkan ada yang muntah, sehingga pihak hotel
memutuskan untuk membawanya ke Puskesmas terdekat yaitu Puskesmas
Pangandaran sebanyak 4 orang, dan Puskesmas Cikembulan sebanyak 15 orang.
 Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa korban yang dirawat di puskesmas
bahwa semuanya mengkonsumsi ikan sajian hotel.
E. Distribusi Kasus Berdasarkan Gejala Klinis
Hasil penelusuran kasus didapatkan bahwa jumlah warga yang mengalami gejala
keracunan sebanyak 19 orang.

Tabel Distribusi KLB Kasus Keracunan Makanan

Menurut Gejala yang Ditemukan
Di Puskesmas Pangandaran dan Puskesmas Cikembulan

No Gejala Jumlah %
1 Pusing 19 100
2 Mual 19 100
3 Muntah 5 26
4 Sesak Nafas 19 100
5 Sakit Perut 19 100

Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa semua penderita mengalami gejala
pusing, sakit perut, sesak nafas, mual, dan sebagian ada yang disertai muntah. Adapun
jumlah seluruh kasus yang mengalami gejala keracunan makanan adalah 19 orang
tanpa Kematian.

F. Distribusi Kasus Berdasarkan Waktu dan Masa Inkubasi

Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa penderita didapatkan bahwa mulai
makan sajian makan malam pada pukul 19.00 WIB s/d pukul 20.00 WIB, dan mulai
menunjukkan gejala pada jam 20.00 WIB s/d jam 21.00 WIB setelah makan, dari
keterangan tersebut diduga bahwa masa inkubasi terpendek 1 jam dan terpanjang 2 jam
setelah makan.

G. Distribusi Kasus Berdasarkan Jenis Kelamin

KLB keracunan makanan di Hotel Sun In Pangandaran dari 19 penderita seluruhnya
berjenis kelamin laki-laki.

H. Upaya Penanggulangan
Upaya-upaya yang dilakukan adalah sebagai berikut :
5. Pengobatan dan perawatan penderita dilakukan oleh Puskesmas Pangandaran dan
Puskesmas Cikembulan.
6. Pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan.
 7. Melakukan peninjauan langsung ke hotel agar sajian makanan tersebut tidak di
konsumsi lagi.
8. Melaksanakan Inspeksi sanitasi dan pengamanan makanan kepada Hotel dan
Suplier bahan makanan.

Kondisi seluruh penderita saat ini sudah sehat dan sudah pulang. Demikian kronologis hasil
investigasi pada kasus keracunan makanan pada hari senin tanggal 22 Juli 2019 jam 15.00
WIB s/d selesai. Terima kasih

Kepala UPTD
Puskesmas Cikembulan

TATI HARYATI, A.M.Keb

NIP. 196803131990032007