Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER IDENTIFIKASI PERILAKU KELUARGA DALAM MENCARI

PERAWATAN/PENGOBATAN
(FAMILY HEALTH CARE SEEKING-BEHAVIOR) BLOK KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2015
Bapak/Ibu/Sdr/i yang terhormat,
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk menjadi responden dalam
kegiatan identifikasi perilaku keluarga dalam mencari perawatan/pengobatan (family health
care seeking-behavior) ini. Kegiatan ini dilakukan dalam rangka pembelajaran blok
kedokteran keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Untuk itu, mohon diperhatikan cara pengisian kuesioner ini sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Mohon kesediaan dalam menjawab semua pertanyaan di dalam kuesioner ini


Tidak ada jawaban benar maupun salah dalam pengisian kuesioner ini
Data yang terkumpul semata-mata untuk keperluan ilmiah dan akademis
Kebenaran informasi yang Bapak/Ibu/Sdr/I berikan akan sangat bermanfaat dalam

pembelajaran , bahkan bagi pembangunan kesehatan di Indonesia.


5. Kami mengucapkan terima kasih banyak atas partisipasinya.

No. Kuesioner
Nama responden :
Jenis kelamin/Umur :
Suku
:
Alamat
Pendidikan terakhir :
Nama KK
:
Nama pewawancara
Tanggal wawancara

:
:
:

A. Identitas keluarga:
1.

Berapa anggota keluarga


dalam serumah (termasuk
responden)

2.

Siapa pengambil keputusan


dalam keluarga?

3.

Pendidikan anggota
keluarga

a.
b.
c.
d.

..
.
..
..

4.

Pekerjaan anggota keluarga a.


b.
c.
d.

..
.
..
..

5.

Pendapatan keluarga rerata


per bulan (Rp)

6.

Pengeluaran keluarga
rerara per bulan

7.

Status rumah tinggal ?

8.

Apakah semua anggota


keluarga
mengikuti/terdaftar dalam

a. < 1.000.000
b. 1.000.000-2.000.000
c. 2.000.000-3.000.000
d. >3.000.000
e. Bila bisa menyebutkan angka pasti:
Hitung rinci sbb:
a. beras :kg x Rp. 11.000= Rp.
b. Lauk pauk per hari: 30 hari x Rp=
Rp..
c. Listrik+air+pemeliharaaan lingkungan:
Rp..
d. Sekolah anak (Spp+ bekal) : Rp.
e. Transportasi/bensin: Rp
f. Lain-lain, sebutkan rinci:

TOTAL: Rp.___________________
a. rumah sendiri
b. kontrak
c. rumah keluarga (menumpang)
d. Lain-lain, sebutkan:
a. Ya
b. Tidak
c. Sebagian

9.

asuransi/jaminan
kesehatan? (lingkari salah
satu)
Sebutkan jenis jaminan
kesehatan yang
diikuti/terdaftar oleh
anggota keluarga (misal:
Ayah BPJS (PBI/non PBI))

a. .--..
b.
c.
d.

B. PERSEPSI SAKIT
9.

Menurut
Anda,
apakah
penyebab
dari
suatu
penyakit ?
(jawaban dapat lebih dari 1)

a.
b.
c.
d.

Kuman (bakteri/virus/cacing/Fparasite lain)


Makanan/minuman
Pola hidup
Guna-guna

e.
Mahluk halus
f. Keberatan nama (nama tidak sesuai)
g.
Lainnya (sebutkan) __________________
10.

Sebutkan contoh
penyakit
dengan
sebab
yang
disebutkan dalam pertanyaan
no. 8 !
(jawaban boleh lebih dari 1)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kuman (bakteri/virus/cacing/Fparasit lain)


Makanan/minuman
Pola hidup
Guna-guna
Mahluk halus
Keberatan nama (nama tidak sesuai)
Lainnya (sebutkan) __________________

11.

Kemana anda/ keluarga anda


berobat
ketika
menderita
penyakit seperti pertanyaan
no.9 ?
(jawaban boleh lebih dari 1)

12.

Apakah ada anggota keluarga


yang sakit dalam 2 bulan
terakhir? (lingkari jawaban)

Ada/tidak
Bila ada, lanjut ke pertanyaan berikutnya.
Bila tidak ada, lanjut ke no. 23

13.

Sakitnya apa? (Sebutkan rinci


bila lebih dari satu anggota
keluarga yang sakit)

a..
b..
c..

14.

Menurut
Anda,
kira-kira
penyebab dari penyakitnya
apa? (Sebutkan rinci sesuai
pertanyaan sebelumnya)

a..
b.
c.

a. Tenaga kesehatan mandiri


b. Puskesmas/RS/PUSTU/POLINDES
c. Tuan guru/Ulama/Kyai/pedande
d. Belian/dukun
e. Beli obat sendiri (apotik/warung)
f. Jamu dibuat sendiri
g. Jamu dibeli
h. Lainnya (sebutkan) _______________

C. PERILAKU PENCARIAN PERAWATAN/PENGOBATAN


15.

(1) Membeli obat ke Warung/Apotek/toko


Kemana
Anda
melakukan
Obat (Lingkari)ke no.16
upaya pengobatan penyakit
Alas an:
yang diderita oleh anggota
(2) Ke petugas kesehatan Bidan
keluarga
di
atas?
Dan /mantri/dokter/Puskesmas/ RS (Lingkari)ke no.20
Alasan:_________________________________
sebutkan
alasannya
?
(Lingkari
nomor).
Bila (3) Membuat/membeli jamu/ramuan sendiri
menjawab pilihan 3 dan 4,
Alasan:_______________________________
langsung lanjut ke no. 24
Cara pemakaian:_____________________
(4) Ke Tuan guru/Ulama/Kyai/pedande
/Belian/dukun/orang pintar
Alasan:_________________________________________

16.

17.

Jika Anda membeli


obat,
apa
nama
obat
tersebut ? dan
bagaimana cara minumnya ?
Dari mana Anda
mengetahui cara minum obat
tersebut ? (lingkari jawaban
boleh lebih dari satu)

18.

Atas anjuran siapa


Anda melakukan
pengobatan seperti tersebut

19.

Apakah
bapak/ibu/saudara
merasa
sembuh setelah minum obat
tersebut
?
(Lingkari
salah
satu
jawaban)

Nama Obat
__________
__________
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Jumlah dibeli
__________
__________

Cara minum
_____x_____
______x_____

Petugas kesehatan
Radio
Kader kesehatan
Media elektronik
Media cetak
Tetangga/ tokoh masyarakat
Buku
Lain-lain, sebutkan:.
Diri sendiri
Penjual obat
Teman
Brosur obat
Petugas kesehatan
Tetangga
Keluarga lain
Lain-lain, sebutkan:.

a. Ya

jika

ya

berapa

jumlah

obat

diminum_____________________________
b. Tidak,

jika

tidak

apa

dilakukan_____________________________
20.

Jika
berobat
ke
petugas
kesehatan
(dokter, bidan, mantri ) atau
Puskesmas/ RS apakah
Bapak/ibu/saudara
masih
ingat obat
yang diberikan pada saat
berobat
tersebut?

yang

a. Ya
b. Tidak (jika tidak, lompat ke no.21)

yang

21.

Apa nama obat tersebut ? dan


bagaimana cara minumnya?

22.

Apakah obat diminum sampai


habis ?

23.

Apakah
Anda/anggota
keluarga
tersebut
merasa
sembuh setelah berobat ke
petugas kesehatan?

24.

Mana yang lebih keluarga


pilih antara berobat dengan
pengobatan
yang
modern
atau tradisional?(pilih salah
satu)

25.

Pada
sakit
yang
seperti
apakah Anda menggunakan
pengobatan tradisional
(jawaban boleh lebih sari satu)

26.

Alasan memilih
tradisional

pengobatan

Nama Obat
__________
__________

Jumlah
________
________

Cara minum
____x____ / hr
_____x____/ hr

__________
________
_____ x____ /hr
a. Ya
b. Tidak, alasan:_______________________________
__________________________________________
a. Ya
b. Tidak,
jika
tidak
apa
yang
dilakukan:_____________________________________
______________
a. pengobatan modern (ke tenaga kesehatan:
puskesmas, RS, dokter, bidan, dll),
b.
pengobatan tradisional (jamu, herbal,
alternative, non tenaga kesehatan dll) ke
no.24
c. Pengobatan kombinasi

a.
b.
c.
d.

Biaya murah
Dapat dilakukan sendiri
Jenis penyakit
Ingin cepat sembuh
Lain-lain,alasan:
_______________________________________________
_______________________________________________
___________________________