PERAWATAN/PENGOBATAN
(FAMILY HEALTH CARE SEEKING-BEHAVIOR) BLOK KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2015
Bapak/Ibu/Sdr/i yang terhormat,
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk menjadi responden dalam
kegiatan identifikasi perilaku keluarga dalam mencari perawatan/pengobatan (family health
care seeking-behavior) ini. Kegiatan ini dilakukan dalam rangka pembelajaran blok
kedokteran keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Untuk itu, mohon diperhatikan cara pengisian kuesioner ini sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
No. Kuesioner
Nama responden :
Jenis kelamin/Umur :
Suku
:
Alamat
Pendidikan terakhir :
Nama KK
:
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
:
:
:
A. Identitas keluarga:
1.
2.
3.
Pendidikan anggota
keluarga
a.
b.
c.
d.
..
.
..
..
4.
..
.
..
..
5.
6.
Pengeluaran keluarga
rerara per bulan
7.
8.
a. < 1.000.000
b. 1.000.000-2.000.000
c. 2.000.000-3.000.000
d. >3.000.000
e. Bila bisa menyebutkan angka pasti:
Hitung rinci sbb:
a. beras :kg x Rp. 11.000= Rp.
b. Lauk pauk per hari: 30 hari x Rp=
Rp..
c. Listrik+air+pemeliharaaan lingkungan:
Rp..
d. Sekolah anak (Spp+ bekal) : Rp.
e. Transportasi/bensin: Rp
f. Lain-lain, sebutkan rinci:
TOTAL: Rp.___________________
a. rumah sendiri
b. kontrak
c. rumah keluarga (menumpang)
d. Lain-lain, sebutkan:
a. Ya
b. Tidak
c. Sebagian
9.
asuransi/jaminan
kesehatan? (lingkari salah
satu)
Sebutkan jenis jaminan
kesehatan yang
diikuti/terdaftar oleh
anggota keluarga (misal:
Ayah BPJS (PBI/non PBI))
a. .--..
b.
c.
d.
B. PERSEPSI SAKIT
9.
Menurut
Anda,
apakah
penyebab
dari
suatu
penyakit ?
(jawaban dapat lebih dari 1)
a.
b.
c.
d.
e.
Mahluk halus
f. Keberatan nama (nama tidak sesuai)
g.
Lainnya (sebutkan) __________________
10.
Sebutkan contoh
penyakit
dengan
sebab
yang
disebutkan dalam pertanyaan
no. 8 !
(jawaban boleh lebih dari 1)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
11.
12.
Ada/tidak
Bila ada, lanjut ke pertanyaan berikutnya.
Bila tidak ada, lanjut ke no. 23
13.
a..
b..
c..
14.
Menurut
Anda,
kira-kira
penyebab dari penyakitnya
apa? (Sebutkan rinci sesuai
pertanyaan sebelumnya)
a..
b.
c.
16.
17.
18.
19.
Apakah
bapak/ibu/saudara
merasa
sembuh setelah minum obat
tersebut
?
(Lingkari
salah
satu
jawaban)
Nama Obat
__________
__________
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Jumlah dibeli
__________
__________
Cara minum
_____x_____
______x_____
Petugas kesehatan
Radio
Kader kesehatan
Media elektronik
Media cetak
Tetangga/ tokoh masyarakat
Buku
Lain-lain, sebutkan:.
Diri sendiri
Penjual obat
Teman
Brosur obat
Petugas kesehatan
Tetangga
Keluarga lain
Lain-lain, sebutkan:.
a. Ya
jika
ya
berapa
jumlah
obat
diminum_____________________________
b. Tidak,
jika
tidak
apa
dilakukan_____________________________
20.
Jika
berobat
ke
petugas
kesehatan
(dokter, bidan, mantri ) atau
Puskesmas/ RS apakah
Bapak/ibu/saudara
masih
ingat obat
yang diberikan pada saat
berobat
tersebut?
yang
a. Ya
b. Tidak (jika tidak, lompat ke no.21)
yang
21.
22.
23.
Apakah
Anda/anggota
keluarga
tersebut
merasa
sembuh setelah berobat ke
petugas kesehatan?
24.
25.
Pada
sakit
yang
seperti
apakah Anda menggunakan
pengobatan tradisional
(jawaban boleh lebih sari satu)
26.
Alasan memilih
tradisional
pengobatan
Nama Obat
__________
__________
Jumlah
________
________
Cara minum
____x____ / hr
_____x____/ hr
__________
________
_____ x____ /hr
a. Ya
b. Tidak, alasan:_______________________________
__________________________________________
a. Ya
b. Tidak,
jika
tidak
apa
yang
dilakukan:_____________________________________
______________
a. pengobatan modern (ke tenaga kesehatan:
puskesmas, RS, dokter, bidan, dll),
b.
pengobatan tradisional (jamu, herbal,
alternative, non tenaga kesehatan dll) ke
no.24
c. Pengobatan kombinasi
a.
b.
c.
d.
Biaya murah
Dapat dilakukan sendiri
Jenis penyakit
Ingin cepat sembuh
Lain-lain,alasan:
_______________________________________________
_______________________________________________
___________________________