KABUPATEN :

KECAMATA :
:

JUMLAH JUMLAH JIWA UMUR D

NO NAMA DESA MEMILIKI 1 2 3 4 5
NIK L P JML
L P L P L P L P L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 UMUR DALAM BULAN UMUR DALAM TAHUN
6 7 8 9 10 11 JUMLAH 1 2 3
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARU MENING PINDAH
67 68 69 70 >70 Jumlah Jiwa pddk 0- LAHIR GAL MASUK
L P L P L P L P L P L P JML 17 thn
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JML PDDK 15-59
KELUAR THN
L P JML
0 0 0 0
 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
: 0
0 : 0

INDIKATOR PHBS
TIMBANG CUCI
LINAKES
NO NAMA DESA JUMLAH KK & PUS ASI & TANGAN ADA AIR
EXLUSIVE IMUNISAS PAKAI BERSIH
IKUT KB
I SABUN
1 2 3 4 5
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
 86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
HBS INDIKATOR GAYA HIDUP SEHAT KESIMPULAN
PSN
AKTIFITAS TIDAK
BAB DI MINIMAL MAKAN
FISIK MEROKO MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/
JAMBAN 1 KALI ANEKA
SETIAP K DLM SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
SEHAT SEMINGG RAGAM
HARI RUMAH (1-3 ITEM (4-6 ITEM (7-9 ITEM (10 ITEM
U YA) YA) YA) YA)
6 7 8 9 10
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

BILA ANGKA DI SAMPING INI SAMA MENUNJUKAN PENGISIAN BENAR 0 0

 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
0 : 0
0 : 0

INDIKATOR KADARZI
MAKAN
TIMBANG GUNAKA
JUMLAH BERAT ANEKA MINUM
NO NAMA DESA ASI N GARAM
KK RAGAM SUPLEME
BADAN EXLUSIVE BERIODIU
MAKANA N GIZI
TERATUR M
N
1 2 3 4 5
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
 80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

BILA ANGKA DI SAMPING INI SAMA MENUNJUKAN PENGISIAN BE

 KESIMPULAN

MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(1-2 ITEM (3 ITEM (4 ITEM (5 ITEM
YA) YA) YA) YA)
 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

A MENUNJUKAN PENGISIAN BENAR 0 0

 KABUPATEN
KECAMATAN
0
0

INDIKATOR

JUMLAH Kesan TERSEDIA TERSEDIA

NO NAMA DESA umum Memiliki AIR JAMBAN ADA CTPS
KK
kebersiha Rumah BERSIH SEHAT
n
1 2 3
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
 80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
: 0
: 0

INDIKATOR RUMAH SEHAT KESIMPULAN

MEMPUN KDNG ADA ADA DDG
CUKUP RUMAH LANTAI MERAH/
YAI TERNAK JENDELA CEROBON RUMAH
ADA SPAL LUAS CUKUP RMH SEHAT I
TEMPAT TERPISAH & G ASAP KEDAP
RUMAH CAHAYA BUKAN (1-4 ITEM
SAMPAH DR RMAH VENTILASI DAPUR AIR
TANAH YA)
4 5 6 7 8 9 10 11 12
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

BILA ANGKA DI SAMPING INI SAMA MENUNJUKAN PENGISIAN BENAR

 KESIMPULAN

KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(5-7 ITEM (8-10 (11 ITEM
YA) ITEM YA) YA)
 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

UKAN PENGISIAN BENAR 0 0

 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
0 : 0
0 : 0
JUMLAH ANG
JUMLAH
NO NAMA DESA
JIWA Blm seklh TK SD SLTP SLTA PT

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
 84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENURUT PENDIDIKAN
TDK TAMAT TAMAT TAMAT
DO SD D1 D2 D3 D4/S1 S2
SEKOLAH SD SLTP SLTA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENURUT PEKERJAAN
Blm Tidak PNS/ Pegawai Pengusah Tukang
S3 Bertani TNI POLRI
Bekerja Bekerja PPPK swasta a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N JML JIWA JML JIWA
MENURUT MENURUT
Buruh Honorer PENDIDIKAN PEKERJAAN
0 0 0 0
KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
0 : 0
0 : 0

GG JIWA KETERBELA MENINGG

NO NAMA DESA JUMLAH JIWA HAK KANGAN PEMILIH
MEMILIH BERAT MENTAL AL
DAN DIPILIH
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
 89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0
PINDAH SISA
KELUAR PEMILIH
0 0
 KABUPATEN 0
KECAMATAN 0
0 0
0 0

UMUR 0-30 WUS

HARI SEBAGAI (BUKAN
JUMLAH
NO NAMA DESA UMUR DLM BLN (Hanya ISTRI SEBAGAI
JIWA Bayi) ISTRI DARI
L P JML DARI PUS
PUS)
L P
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
 82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 REMAJA
Remaja Awal (12-14 Remaja Tengah (15- Remaja Akhir (19-20 REMAJA SDH MENIKAH
th) 18 th) th) Remaja Awal Rmj Tengah
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LANSIA IBU HAMIL
DH MENIKAH Lansia
TOTAL REMAJA Lansia Lansia TOTAL
Rmj Akhir Awal (45- Tengah Akhir (≥70 Anak I
LANSIA
L P L P JML 59 th) (60-69 th) th)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IBU HAMIL IBU BERSALIN/DITOLONG OLEH
TENAGA KESEHATAN NON KESEHATAN
TOTAL
Anak II-III ≥ IV dr. Tlg
BUMIL dr Umum Bidan Perawat JUMLAH Dukun
Spesialis Sendiri
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEMPAT PERSALINAN BAYI BARU LAHIR
ON KESEHATAN TOTAL
PERSALIN Rumah Dalam
Puskes
AN Pustu Polindes Rumah Perjalan HIDUP MATI
Jumlah Sakit mas
an
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
 PUS IKUT KB
ISTRI PUS
TIDAK KONDOM KONDOM
HAMIL IUD IMPLANT SUNTIK PIL MOW MOP KBA
PRIA WANITA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TOTAL
AKSEPTOR KB
PROGRAM
0
 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
0 : 0
0 : 0
0 : 0
JEN. KEL TIDAK DA
UMUR 0-12
JUMLAH BLN SDH
NO NAMA DESA USIA < 2 USIA > 70
JIWA L P JML MINUM
L P OBAT KAKI THN THN
GAJAH
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
 82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 TIDAK DAPAT MINUM OBAT
Jml Belum Jml Harus
epilepsi/ Kaki Gaja Jml Tdk Minum Minum
Sakit
BUMIL Gagal Ginjal sering Akut Minum Obat Obat
kejang Berat
(Demam) Obat
 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KABUPATEN 0
KECAMATAN 0
0 0
0 0

Jumlah
Jumlah Jumlah
JML Diwawanca Anggota
NO NAMA DESA MILIKI NIK Jumlah Anggota Anggota
KK rai keluarga
Anggota Keluarga Keluarga
Dewasa
Keluarga Usia 10- 12-59
(≥15
54 Tahun bulan
tahun)
L P
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
 80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 KETERANGAN KELUARGA
Jumla Tersedia Sa
h
Ber Ya
Anggo Ber umur 7-23 Ber umur 2-59 Ber umur 12-23 PUS/
umur PUS/
ta bulan bln bln istri Bukan
0- Istri
Keluar Tidak PUS Sumur
30 Hamil PDAM
ga 0- Hamil Pompa
hari
11
bulan L P JML L P JML L P JML
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GA
Tersedia Sarana Air Bersih Tersedia Jamban Keluarga Kesimpulan
Ya Tidak Ya Pen Pend. Pend. GG Jiwa
Tidak(ter derita GG Jiwa Berat Minum
Sumur Mata masuk Ganggua Minum Obat Teratur
Danau Lain
Gali Air Sumur Air Leher Pleng Cemplung n Jiwa Obat
/ -
Terlind Terlind Terbuka Sungai Angsa sengan an) Berat Teratur
Telaga lain Y T N
ung ung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Berlaku untuk semua Umur
Kesimpul Kesimpul
Kesimpula
an Kesimpula an
Tidak Tdk Ada n Prilaku Biasa
Dipas Menjadi Biasa n BAB di menggu
Bero Pend. GG Mempun Angggota Tidak tdk Menggu nakan air
bat
ung
Jiwa merokok BAB di Jamban
yai JKN JKN Mero kok nakan Air bersih
Jamban
Y T Y T Y T Bersih Y T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Berlaku Bagi Anggota Dewasa (Umur ≥15 Tahun)
Kesimpulan Kesimpulan Tdk Hasil Pengukuran
Penderit (Penderita TB Tidak Pend.
Mende Ada
Pernah a TB Minum Obat Suspek Ada Hipertensi Pend. Hipertensi
rita Pende
didiagnos Minum Teratur) TBC Pen Minum Berobat teratur
Hiper rita
a TB Paru Obat Paru derita Obat
tensi Hiper Hipert
teratur Y T N TBC teratur Y T N
tensi ensi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu
Suami/
Kesimpulan melahir Kesimpulan
Hasil Pengukuran istri Ikut Sebagai Istri PUS
Keluarga Ikut kan < Bersalin di Melahirkan di
KB Istri dari Prog Buka
KB 12 Faskes (ibu Faskes
(Hanya PUS ram n
Bulan melahirkan
Normal Utk PUS sedang Kehamila PUS
anak < 12 bulan)
istri tdk Hamil n
Y T N hdp/ma Y T N
Hipotensi hamil) ti
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dlm
12 Pemantaua
bln n Kesimpulan
Tdk ada Kesimpulan
terak ASI Exlusive Kesimpulan Asi pertumbuh Pemantauan Tidak ada
Exlusive Anak Imunisasi Imunisasi
hir (Hanya utk Lengkap an balita 1 Pertumbuhan Anak
usia 7- Lengkap balita
tdk Usia 7-23 bln umur 2-
23 (Hanya
ada Bln) terakhir 59 bulan
bulan Utk Anak
pers Y T N (umur 2-59 Y T N
alina 12-23 bln) Y T N bulan)
n
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KESIMPULAN KS
JUMLAH NILAI PRA
TIDAK
SEHAT SEHAT
SEHAT
(IKS (IKS >0.8)
(IKS<0.5)
0.5 -0.8) HIJAUH
Y T N IKS Merah
Kuning
0 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
0 : 0
0 : 0

JUMLAH
NO NAMA DESA
JIWA HIPERTEN GG-AN GG-AN
DIABETES
DISLIPIDE
SI JANTUNG GINJAL MIA
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
 84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0
 RIWAYAT PENYAKIT
ASAM RHEMATI PARKINSO ASMA GG JIWA
HEPATITIS STROKE BROCHIALE KANKER BPH
URAT K N ALSEIMER BERAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TDK DPT GOLONGAN DARAH
DISABILIT
CA CA LOW BACK AKSES
CA HATI LAIN-LAIN AS
MAMAE CERVIX PAIN FASYANKES A B AB O
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BALITA
STUNTING
 KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0
PUSKESMAS : 0
: 0
: 0
8 PILAR STBM STUNTING
Tidak BAB Mengolah Mengolah
JUMLAH Mengolah Pemenuha
NO NAMA DESA Di makan sampah
KK CTPS Limbah n Gizi Ibu
Sembaran minum dg Rumah
Cair RT Hamil
g tempat aman Tangga
1 2 3 5 6

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
 80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
0 0 0 0 0 0 0
 KESIMPULAN
PEMANTA
UAN JUMLAH BURUK KURANG CUKUP
PMBA
PERTUMB ITEM YA (1-3 ITEM (4-5 ITEM (6-7 ITEM BAIK (8
UHAN ITEM YA)
YA) YA) YA)
7 8
0 0 0 0 0 0 0