LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

PUSKESMAS……………………... KABUPATEN ................................

PKM : EMPAGAE
Bulan : Juni
Tahun : 2021
SASARAN/ JUMLAH Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini ganggua
TARGET (USIA SASARAN YANG ≥6 1
1-5
NO DESA/KEL PRODUKTIF) DILAKUKAN (No 1-20) No. 21
*>=15 THN DETEKSI DINI (Normal) (Gejala Neurosis) (Zat Psikotik)
L P L P L P L P L P
1 KEL. EMPAGAE
2 KEL. KANYUARA
3 KEL. SIDENRENG
4 DESA AKA-AKAE
5 DESA DAMAI
6 DESA TALAWE
7 DESA MOJONG
8 DESA TALUMAE
9
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Seksi P2 PTM & Kes.Jiwa
........

wawancara deteksi dini gangguan jiwa

1 1
No. 22-24 No. 25-29
(Gejala Psikotik) (PTSD)
L P L P
Pengelola Program Kesehatan Jiwa Kabupaten
FORM SRQ 29
LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS EMPAGAE
Desa :
Bulan Juni
Tahun 2022
Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini g
KLP ≥6
NO NAMA UMUR ALAMAT JK 0-5
UMUR (No 1-20)
(Normal) (Gejala GME)
1 MARDIANA 33 2 TALUMAE P 1 0
2 ICA 17 1 TALUMAE P 1 0
3 YOHANA 40 2 TELLANG P 1 0
4 SRI HARDINA 23 2 TALUMAE P 1 0
5 MIRANDAH 22 2 TALUMAE P 1 0
6 YULIANA 21 2 TALUMAE P 0 1
7 IKAYANTI DEWI 27 2 TALUMAE P 1 0
8 HUSNUL KHOTIMAH UMAR 19 2 TALUMAE P 1 0
9 SURIATI 32 2 TALUMAE P 0 1
10 KAMALIA M. 24 2 TALUMAE P 1 0
11 ARIANI 25 2 TALUMAE P 1 0
12 NURLIANA 34 2 TALUMAE P 1 0
13 NARNI 36 2 TALUMAE P 1 0
14 HERAYANTI 18 1 TALUMAE P 1 0
15 ROSMIANTI 37 2 TALUMAE P 1 0
16 MAWAR 38 2 TALUMAE P 1 0
17 SURIANTI 21 2 TELLANG P 0 1
18 NASRIA 42 2 DAMAI P 1 0
19 MARDIANA 36 2 DAMAI P 1 0
20 HARIANI 25 2 DAMAI P 1 0
21 SITI HARDIANA 19 2 DAMAI P 1 0
22 SITI HAJERAH 22 2 DAMAI P 1 0
23 SARI FEBRIANA USMAN 24 2 DAMAI P 0 1
24 DYAN RATNA SARI 25 2 TELLANG P 0 1
25 MUJAHIDA 20 2 DAMAI P 0 1
26 SAHARLINA 27 2 MOJONG P 1 0
27 GITA 23 2 KANYUARA P 1 0
28 JUMRIANI 28 2 TALAWE P 1 0
29 INAMANG 66 3 TALAWE P 1 0
30 INEMPONG 77 3 TALAWE P 1 0
31 RASMI 53 2 TALAWE P 1 0
32 ISINGKE 57 2 TALAWE P 1 0
33 DARMIATI 48 2 TALAWE P 1 0
34 MELIATI 57 2 TALAWE P 1 0
35 IJIRA 61 2 TALAWE P 1 0
36 MURNI 42 2 TALAWE P 1 0
37 IDIA 52 2 TALAWE P 1 0
38 HUSNIATI 50 2 TALAWE P 1 0
39 ISENNI 58 2 TALAWE P 1 0
40 SURI 52 2 TALAWE P 1 0
41 ROHANI 35 2 TALAWE P 1 0
42 INTAN 57 2 TALAWE P 1 0
43 IMUNDU 68 3 DAMAI P 1 0
44 MUDDENG 61 2 DAMAI P 1 0
45 ASRIKA 28 2 DAMAI P 1 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
 54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
TOTAL 23 6
WA

" dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (Tuliskan 1)

1 1 1
No. 21 No. 22-24 No. 25-29
(Zat Psikotik) (Gejala Psikotik) (PTSD) *Kelompok Umur
0 0 0 1 15 - 18 th
0 0 1 2 19 - 64 th
0 0 0 3 >=65 th
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 1
0 1 1
0 0 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 1 15 - 18 th
0 0 0 2 19 - 64 th
0 0 0 3 >=65 th
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 9