Indikator Mutu Layanan Klinis

PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS LARANGAN UTARA
Jln. Inpres VI NO 88A Larangan Utara – Kota Tangerang Telp ( 021 )

22270145
KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS LARANGAN UTARA
NOMOR : 88 / SK – IX / V / 2016
TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS LARANGAN UTARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT. PUSKESMAS LARANGAN UTARA
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Laranangan Utara perlu disusun
kebijakan indikator mutu layanan klinis dan indikator perilaku
pelayanan klinis;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undangan-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Kesehatan Nomor 70 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Terpadu Balita sakit Berbasis Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 tahun 2014 tentang
Upaya Kesehatan Anak;
Tahun 2014 tentang standar Kefarmasian di Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No. 97 Tahun 2014 Tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum hamil, Masa Hamil,
Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas;
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
HK. 02. 02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan;
18. Panduan Gawat Darurat tahun 1995.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LARANGAN UTARA

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Kesatu : Penyusunan indikator mutu klinis di puskesmas dilaksanakan

sebagaimana tercantum dalam lampiran
Kedua : Bukti pelaksanaan indikator mutu klinis dan digunakan sebagai

pedoman untuk pemberi layanan terhadap masyarakat
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan

perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang
pada tanggal : 12 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS LARANGAN UTARA
ANY ERNAWATI
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR 88 / SK – IX / V / 2016
TENTANG : INDIKATOR KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS LARANGAN
UTARA
INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS LARANGAN UTARA
No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
gawat kegawatdaruratan yang
darurat bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/G
ELS) yang masih berlaku
2. Ketersediaan tim 1 Tim
Penanggulangan bencana
Proses 3. Jam buka pelayanan gawat 24 Jam
darurat
4. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit
petugas di Gawat Darurat terlayani
setelah
pasien
datang
Output 5. Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %
Outcome 6. Kepuasan pasien . ≥ 70 %
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %

Rawat standar permenkes No
Jalan 75/2014
Proses 2. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d
ketentuan 13.00
Setiap hari
kerja
kecuali
Jum’at :
08.00 –
11.00
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

4. Ketersediaan Pelayanan KTIP Tersedia
(HIV) dengan
tenaga
terlatih
Output 5. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
6. Pencatatan dan Pelaporan TB ≥ 60%
di Puskesmas
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Playanan Input 1. Pemberi pelayanan di Rawat Sesuai
Rawat Inap Inap perhitungan
pola
ketenagaan
2. Tempat tidur dengan 100 %
pengaman
3. Kamar mandi dengan 100 %
pengaman pegangan tangan
Proses 4. Dokter penanggung jawab 100 %
pasien rawat inap
5. Ketepatan waktu jam visite ≥ 90 %
dokter
6. Kejadian infeksi nosokomial ≤9%
7. Tidak adanya kejadian pasien 100 %
jatuh yang berakibat cacat atau
kematian
Output 8. Kejadian pulang atas ≤ 5%
permintaan sendiri
9. Pasien dirawat lebih dari 5 ≤5%
hari
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah 100 %
tindakan minor
bedah 2. Ketersediaan ruang tindakan Sesuai
minor bedah minor dengan
permenkes
75/2014
3. Ketersediaan dokter/dokter Sesuai
gigi untuk melakukan bedah dengan
minor permenkes
75/2014
Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah orang
6. Tidak adanya kejadian salah 100 %
tindakan pada operasi
7. Pemantauan kondisi pasien 100 %
selama dan sesudah
operasi/anestesi
8. Komplikasi anestesi ≤6%
Output 9. Kejadian infeksi luka operasi ≤1%

Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
5 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga dokter 100 %
dan bidan untuk pertolongan
persalinan normal
Proses 2. Pertolongan persalinan normal Sesuai

dengan APN
Output 3. Tidak terjadinya kematian ibu 100 %

karena persalinan
6 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100 %
laboratoriu laboratorium sesuai dengan
m permenkes No 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan 100 %

laboratorium sesuai
permenkes 75/2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit
laboratorium
100 %
4. Tidak adanya kejadian tertukar
specimen pemeriksaan Sesuai
5. Kemampuan melakukan standar
pentapisan (screening) HIV – KTIP (HIV)
AIDS
6. Kemampuan Mikroskopis TB Tersedia
Paru tenaga,
peralatan,
dan reagen
untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 7. Tidak adanya kesalahan 100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
8. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 %
baku mutu eksternal

7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai
Farmasi persyaratan
permenkes
No 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai
pelayanan farmasi persyaratan
permenkes
No 75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated
paling lama
3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 menit
jadi
5. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit
racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai
gizi dengan
penghitunga
2. Ketersediaan pelayanan n pola
konsultasi gizi ketenagaan
Tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %
makanan pada pasien
4. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian diit
Output 5. Sisa makanan yang tidak ≤ 20 %
dimakan oleh pasien
9 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam Sesuai
rekam medis dengan
medik persyaratan
permenkes
No 75/2015
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen ≤ 10 menit
rekam medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen ≤ 15 menit
rekam medik pelayanan rawat
inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan Informed 100 %
Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
10 Pengelolaa Input 1. Adanya penanggung jawab 100 %
n limbah pengelola limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai
peralatan pengelolaan limbah peraturan
:padat, cair perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai
peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai
peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30
mg/l
b.COD < 80
mg/l
c.TSS < 30
mg/l
d.PH 6-9
11 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
ambulans ambulans
2. Penyedia pelayanan ambulans supir
ambulans
terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil
Ambulans
Proses 4. Kecepatan memberikan ≤ 30 menit
pelayanan ambulans
Output 5. Tidak terjadinya kecelakaan 100 %
ambulans yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
12 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan Tersedia
laundry laundry
2. Adanya Penanggung jawab 100 %
pelayanan laundry
Proses 3. Ketepatan waktu penyediaan 100 %
linen untuk ruang rawat inap
dan ruang pelayanan
4. Ketepatan pengelolaan linen 100 %
infeksius
Output 5. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x
jumlah
tempat tidur
13 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim ≥ 75%
dan pencegahan dan pengendalian
pengendali infeksi yang terlatih
an infeksi
2. Ketersediaan APD di setiap ≥60 %
unit pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan Ada
dan pengendalian infeksi di
Puskesmas
Proses 4. Pelaksanaan program sesuai 100 %
rencana
5. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output 6. Kegiatan pencatatan dan ≥ 75%
pelaporan infeksi
nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Puskesmas.
14 Pemelihara Input 1. Adanya Penanggung Jawab 100 %
an fasilitas fasilitas dan utilitas puskesmas
dan utilitas
Puskesmas
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≥ 80 %
≤ 15 menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan 100 %
alat sesuai jadwal
pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 6. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi
yang masih berlaku
ANY ERNAWATI
LAMPIRAN INDIKATOR PELAYANAN KLINIS
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang kompeten dalam
bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat darurat yang sudah
Operasional memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih
berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang

masih berlaku
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat

pengumpul data
2. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan puskesmas untuk memberikan pelayanan penanggulangan
bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di puskesmas

Operasional dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi
sewaktu-waktu
Frekuensi Tiga bulan sekali

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di puskesmas
Denominator Tidak ada
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim

pengumpul data
3. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di puskesmas
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
Operasional selama 24 jam penuh
Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari buka pelayanan gawat darurat 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam

pengumpul data
4. Waktu Tanggap Pelayanan Petugas Di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Gawat Darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang di
Operasional pelayanan gawat darurat sampai mendapat pelayanan petugas

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien
yang di sampling secara acak sampai dilayani petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=25)
Sumber data Sample
Standar ≤ 5 menit
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat/ Tim mutu

pengumpul data
5. Ketepatan pelaksanaan triase
Judul Ketepatan pelaksanaan triase
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pemilahan pasien sesuai dengan kondisi pasien

untuk menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Pemilahan pasien oleh petugas Pelayanan Gawat Darurat dengan pedoman
Operasional triase

Pengumpulan
Data

Numerator Jumlah kepatuhan petugas dalam pelaksanaan langkah-langkah posedur
triase
Denominator Jumlah langkah-langkah prosedur triase
Sumber data survei
Standar ≥90%
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat/ Tim mutu

pengumpul data
6. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan

Operasional yang diberikan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat / Tim mutu

pengumpul data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014
Judul Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan

Tujuan Tersedianya Pelayanan laboratorium oleh tenaga yang kompeten
Definisi Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014 adalah
operasional tersedianya dokter sesuai dengan standar permenkes No 75/2014
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator tersedianya dokter sesuai dengan standar permenkes No 75/2014
Sumber data Kepegawaian, pelayanan laboratorium
Standar 100%
Penanggung Ketua mutu/penanggung jawab Rawat Jalan
jawab
2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan
Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan pada hari kerja di puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan Jam buka
Operasional 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 – 11.00
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab rawat jalan

pengumpul data
3. Waktu tunggu rawat jalan
Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap puskesmas
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan Jam buka
Operasional 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 – 11.00
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan yang buka sesuai ketentuan dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %

pengumpul data
4. Ketersediaan Pelayana KTIP (HIV)
Judul Ketersediaan Pelayanan KTIP (HIV)
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan KTIP di puskesmas untuk pemeriksaan HIV/AIDS

atas inisiasi oleh petugas
Definisi Pelayanan Concelling and Testing HIV/AIDS atas inisiasi petugas kesehatan
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Adanya Pelayanan KTIP
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih

pengumpul data
5. Peresepan obat sesuai formularium

Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di puskesmas

Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (minmal
50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih

pengumpul data
6. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas
Judul Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Puskesmas
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di puskesmas
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan pelaporan semua pasien
Operasional TB yang berobat rawat jalan di puskesmas
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di puskesmas
Sumber data Rekam Medik
Standar ≥ 60%
pengumpul data
7. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan

pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan

Operasional yang diberikan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥90 %
Penanggung jawab Penanggung jawab rawat jalan / Tim mutu

pengumpul data
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Judul Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
Operasional kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab rawat inap

pengumpul data
2. Tempat Tidur Dengan Pengaman
Judul Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar
Operasional tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit
Sumber data
Standar 100 %

pengumpul data
3. Kamar Mandi Dengan Pengaman
Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk
Operasional membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di
puskesmas
Sumber data
Standar 100 %

pengumpul data
4. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan

Operasional kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
\Standar 100 %

pengumpul data
5. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian

pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter setiap hari kerja sesuai
Operasional dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %

pengumpul data
6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di Puskesmas
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
Operasional selama dirawat di puskesmas yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan
infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤9%
Penanggung jawab Penanggung jawab rawat inap, Komite mutu

pengumpul data
7. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab rawat inap
jawab
8. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan puskesmas
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤5 %
Penanggung Penanggung jawab rawat inap/Ketua tim mutu/tim mutu
jawab
9. Pasien tidak boleh dirawat lebih dari 5 hari
Judul Pasien tidak boleh dirawat lebih dari 5 hari

Dimensi mutu Keselamatan pasien, efektifitas
Tujuan Pelayanan pasien rawat inap di puskesmas tidak boleh lebih dari 5 hari
untuk efektifitas therapy dan keselamatan pasien, sesuai dengan permenkes
no. 75 tahun 2014, dan pasien yang memrlukan perawatan lebih dari 5 hari
harus dirujuk ke rumah sakit secara terencana.
Definisi Pasien tidak boleh dirawat lebih dari 5 hari adalah pasien yang dirawat di
operasional puskesmas rawat inap tidak boleh di rawat lebih dari 5 hari
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang dirawat lebih dari 5 hari
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber data Rekam medis
Standar ≤5%
Penanggung Penanggung jawab rawat inap/Ketua tim mutu/tim mutu
jawab
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang dsurvei
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Penanggung jawab Penanggung jawab rawat inap /komite mutu
IV. PELAYANAN TINDAKAN BEDAH MINOR

1. Ketersediaan peralatan bedah minor
Judul Ketersediaan peralatan bedah minor
Tujuan Kesiapan peralatan puskesmas untuk memberikan pelayanan bedah minor
Definisi Peralatan ruang bedah minor adalah peralatan yang harus tersedia untuk
Operasional pelayanan bedah minor baik cito maupun elektif sesuai dengan standar
puskesmas(Permenkes no. 75 tahun 2014)

Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah peralatan pelayanan bedah minor sesuai dengan Permenkes
no. 75 tahun 2014
Sumber data Inventaris pelayanan gawat darurat, pelayanan Umum dan Pelayanan Gigi
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab Pelayanan Gawat Darurat/Penanggung jawab

pengumpul data Umum/Penanggung jawab Pelayanan Gigi
2. Ketersediaan ruang tindakan bedah minor
Judul Ketersediaan ruang tindakan bedah minor
Tujuan Kesiapan fasilitas ruang puskesmas untuk memberikan pelayanan bedah

minor
Definisi Fasilitas ruang tindakan bedah minor adalah ruang, yang harus tersedia untuk
Operasional pelayanan bedah minor baik cito maupun elektif sesuai dengan standar
puskesmas(Permenkes no. 75 tahun 2014)

Pengumpulan
Data
Numerator Tersedia fasilitas ruang pelayanan bedah minor

Sumber data Inventaris pelayanan gawat darurat, pelayanan Umum dan Pelayanan Gigi
Standar sesuai dengan standar puskesmas(Permenkes no. 75 tahun 2014)

pengumpul data Umum/Penanggung jawab Pelayanan Gigi
3. Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk melakukan bedah minor sesuai dengan

permenkes No 75/2014
Judul Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk melakukan bedah minor sesuai

dengan permenkes No 75/2014

Tujuan Tersedianya Pelayanan bedah minor oleh tenaga yang kompeten
Definisi Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk melakukan bedah minor sesuai dengan
operasional permenkes No 75/2014 adalah ketersediaan dokter umum dan dokter Gigi
yang dapat melakukan pelayanan tindakan bedah minor sesuai dengan
permenkes No 75/2014
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator ketersediaan dokter umum sejumlah 2 (dua) orang dan dokter Gigi sejumlah
1 (satu) orang.
Sumber data Kepegawaian, Penanggung jawab Pelayanan Gawat Darurat, , Penanggung
jawab Umum, Penanggung jawab Pelayanan Gigi
Standar 100%
Penanggung Penanggung jawab Pelayanan Gawat Darurat/Penanggung jawab
jawab Umum/Penanggung jawab Pelayanan Gigi/Komite Mutu
4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian dalam pelayanan tindakan
bedah minor terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan,
ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Umum/Penanggung jawab Pelayanan Gigi/komite Mutu
5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian pelayanan tindakan bedah
minor terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada orang yang salah
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
6. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiany
tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
7. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan tindakan bedah minor
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Penanggung jawab Komite Mutu
V. PELAYANAN PERSALINAN
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter umum terlatih

operasional (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jenis tenaga yang memberikan persalinan normal

Standar Dokter umum, dan bidan
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu , Penanggung jawab pelayanan persalinan

jawab
2. Pertolongan Persalinan Normal
Judul Pertolongan persalinan normal
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di puskesmas yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Pertolongan Persalinan Normal adalah pertolongan pada proses persalinan
operasional normal oleh dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Proses pertolongan persalinan normal
Sumber data Rekam medis, observasi
Standar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN)
Penanggung Penanggung jawab pelayanan persalinan/komite Mutu
jawab
3. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan terhadap pelayanan kasus persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
operasional eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua

skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda,
yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,

persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung Komite mutu Puskesmas

jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung komite mutu
jawab
VI. PELAYANAN LABORATORIUM
9. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014
Judul Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014

Tujuan Tersedianya Pelayanan laboratorium oleh tenaga yang kompeten
Definisi Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014
operasional adalah dokter Penanggung jawab Laboratorium Puskesmas adalah dokter
Puskesmas/kepala Puskesmas. Dan sekurang kurangnya 2 orang tenaga
tehnis dengan kualifikasi D3 analis kesehatan serta 1 orang tenaga non tehnis
yaitu tenaga administrasi dengan kualifikasi minimal SMU sederajat.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Penanggung jawab Laboratorium Puskesmas adalah dokter
Puskesmas/kepala Puskesmas, dan sekurang kurangnya 2 orang tenaga tehnis
dengan kualifikasi D3 analis kesehatan serta 1 orang tenaga non tehnis yaitu
tenaga administrasi dengan kualifikasi minimal SMU sederajat.
Sumber data Kepegawaian, pelayanan laboratorium
Standar 100%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu/penanggung jawab laboratorium
jawab
10. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014
Judul Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014

Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tersedianya Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014
Definisi Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014 adalah

operasional Fasilitas dan peralatan laboratorium yang tersedia di puskesmas sesuai
dengan permenkes 75/2014
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah Fasilitas dan peralatan laboratorium yang ada di puskesmas
Denominator Jumlah Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 75/2014
Sumber data Bendahara barang dan PJ management peralatan kesehatan
Standar 100%
jawab
11. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
operasional laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 120 menit
Penanggung penanggung jawab laboratorium
jawab
12. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan specimen
laboratorium
Definisi operasional Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah
tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan orang lain
pengumpulan data
Numerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa dikurangi jumlah
specimen yang tertukar
Denominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Standar 100 %
Penanggung jawab penanggung jawab laboratorium
13. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS
Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium puskesmas dalam memeriksa HIV-
AIDS dengan menggunakan standar KTIP
Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah pemeriksaan HIV AIDS oleh

operasional petugas laboratorium dengan standar KTIP
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV/AIDS
Standar Tersedia dengan standar KTIP

jawab
14. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Judul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium puskesmas dalam memeriksa
mikroskopis tuberkulosis paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah pemeriksaan mikroskopis
operasional untuk mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak
pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosis
Standar Tersedia
jawab
15. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium meliputi kesalahan
operasional identifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan
penyerahan hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung penanggung jawab pelayanan laboratorium
jawab
16. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium puskesmas
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium
operasional puskesmas oleh pihak di puskesmas yang kompeten
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator jumlah seluruh parameter yang diperiksan
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
operasional pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %

jawab
VII. PELAYANAN FARMASI
1. Pemberi pelayanan farmasi sesuai dengan permenkes No 75/2014
Judul Penanggung jawab farmasi sesuai dengan permenkes No 75/2014

Tujuan Tersedianya Pelayanan farmasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Penanggung jawab farmasi sesuai dengan permenkes No 75/2014 adalah
operasional penanggung jawab pelayanan farmasi di puskesmas yang minimal harus
dilaksanakan 1(satu) orang tenaga apoteker, yang di bantu oleh tenaga tehnis
sesuai dengan kebutuhan. ( rasio untuk menentukan jumlah apoteker di
puskesmas adalah 1 (satu) apoteker untuk 50 (limapuluh) pasien perhari).
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan penanggung jawab pelayanan farmasi di puskesmas yang
minimal harus dilaksanakan 1(satu) orang tenaga apoteker, yang di bantu oleh
tenaga tehnis sesuai dengan kebutuhan
Sumber data Kepegawaian, pelayanan farmasi
Standar 100%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu/penanggung jawab farmasi
jawab
2. Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai permenkes 75/2014
Judul Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai permenkes 75/2014
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas

Tujuan Tersedianya Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai permenkes 75/2014
Definisi Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai permenkes 75/2014 adalah Fasilitas dan
operasional peralatan farmasi yang tersedia di puskesmas sesuai dengan permenkes
75/2014
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah Fasilitas dan peralatan farmasi yang ada di puskesmas
Denominator Jumlah Fasilitas dan peralatan farmasi sesuai permenkes 75/2014
Sumber data Bendahara barang dan PJ management peralatan kesehatan
Standar 100%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu/penanggung jawab farmasi
jawab
3. Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di puskesmas
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Numerator Dokumen Formularium
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
Penanggung penanggung jawab farmasi
jawab
4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤30 menit
Penanggung penanggung jawab pelayanan farmasi
jawab
5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤60 menit
jawab
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
operasional
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
operasional pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
jawab
VIII. PELAYANAN GIZI
1. Pemberi Pelayanan Gizi

Judul Pemberi Pelayanan Gizi
Tujuan Kesiapan puskesmas dalam menyediakan pelayanan gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang mempunyai kompetensi
Operasional sesuai dengan Peremenkes Nomor 75 tahun 2014

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di pelayanan gizi
Sumber data Pelayanan Gizi
Standar Sesuai dengan Peremenkes Nomor 75 tahun 2014
Penanggung jawab Penanggung jawab pelayanan Gizi

pengumpul data
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
Judul Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas, akses
Tujuan Tersedianya pelayanan konsultasi gizi di puskesmas
Definisi Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi adalah ketersediaan pelayanan

Operasional konsultasi gizi baik di pelayanan rawat jalan maupun pelayanan rawat inap di
puskesmas , sesuai dengan kompetensi petugas gizi.
Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Numerator ketersediaan pelayanan konsultasi gizi baik di pelayanan rawat jalan maupun
pelayanan rawat inap , sesuai dengan kompetensi petugas gizi, dan kebutuhan
gizi pasien di puskesmas.
Sumber data Pelayanan Gizi

Standar Ketersediaan
Penanggung jawab Penanggung jawab pelayanan Gizi, Komite Mutu

pengumpul data
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
operasional penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar ≥90 %
Penanggung Penanggung jawab gizi/penanggung jawab rawat inap
jawab
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan
operasional jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab
5. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Judul Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
operasional pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi puskesmas )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≤20 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi
operasional pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Penanggung jawab gizi
jawab
IX. REKAM MEDIK
1. Pemberi Pelayanan Rekam Medis
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medis
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medis
Definisi Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga yang mempunyai kompetensi
Operasional sesuai yang dipersyaratkan dalam permenkes 75 tahun 2014 untuk pelayanan
rekam medis

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di pelayanan rekam medis puskesmas
Sumber data Kepegawaian , penanggung jawab Rekam Medis puskesmas
Standar Sesuai dengan persyaratan
Penanggung jawab Penanggung jawab Rekam Medis/Komite Mutu

pengumpul data
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
operasional baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
pengumpulan
data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar ≤10 menit
Penanggung Penanggung jawab rekam medis

jawab
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien
operasional lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien

pengumpulan
data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar ≤15 menit

jawab
4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
operasional oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan
resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab rekam medis/Komite Mutu
jawab
5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi

Yang Jelas

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
operasional pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medis
operasional pelayanan rekam medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
(dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Komite Mutu
jawab
X. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah puskesmas
Judul Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas
Tujuan Terkelolanya limbah puskesmas sesuai peraturan perundangan
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah puskesmas adalah seorang yang

Operasional kompeten dan ditetapkan oleh kepala puskesmas sebagai penanggung
jawab pengelolaan limbah puskesmas sesuai dengan Permenkes Nomor
13 tahun 2015 setiap orang yang telah lulus pendidikan minimal
Diploma Tiga di bidang kesehatan lingkungan.

Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan Limbah
Sumber data Penanggung jawab Pengelolaan Limbah puskesmas
Standar Sesuai dengan Permenkes nomor 13 tahun 2015
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah puskesmas

pengumpul data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Puskesmas
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Puskesmas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan Puskesmas untuk Pengelolaan Limbah

Puskesmas
Definisi Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Puskesmas adalah ruang, mesin,
Operasional perlengkapan, dan peralatan yang harus tersedia untuk pengelolaan limbah
puskesmas sesuai dengan Permenkes no.75 tahun 2014

Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah puskesmas
Sumber data Penanggung jawab Pengelolaan Limbah Puskesmas
Standar Sesuai dengan persyaratan Permenkes no.75 tahun 2014

pengumpul data
3. Pengelolaan Limbah Cair
Judul Pengelolaan Limbah Cair
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan
Definisi Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan
Operasional pelayanan puskesmas baik pelayanan klinis maupun penunjang dan yang
berasal dari berbagai alat sanitair di Puskesmas
Frekuensi Tiap minggu sekali

Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali

pengumpul data
4. Pengelolaan Limbah Padat

Judul Pengelolaan Limbah Padat
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan

Definisi Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan puskesmas
Operasional baik pelayanan klinis maupun penunjang maupun yang dihasilkan dari
pengunjung Puskesmas
Frekuensi Tiap minggu sekali

Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali

pengumpul data
5. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap keamanan limbah

cair puskesmas
Definisi Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
operasional aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir
dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat < 2 mg/l
frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair puskesmas yang sesuai

dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah puskesmas

jawab
XI. PELAYANAN AMBULANS
1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans
Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit.

Operasional

Pengumpulan
Data
Numerator Waktu ketersediaan ambulans
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kepala TU

pengumpul data
2. Penyedia Pelayanan Ambulans
Judul Penyedia Pelayanan Ambulans

Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan ambulans adalah supir ambulans yang terlatih

operasional
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator tenaga yang memberikan pelayanan ambulans
Standar Supir ambulans yang mendapat pelatihan supir ambulans
Penanggung Kepala TU
jawab
3. Ketersediaan Mobil Ambulans
Judul Ketersediaan Mobil Ambulans

Dimensi mutu akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans untuk pasien yang

membutuhkan
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit

operasional
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan
data
Numerator Ketersediaan mobil ambulans
Sumber data Bidang administrasi
Standar Mobil ambulans
jawab
4. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Puskesmas
Judul Kecepatan Pemberian Pelayanan Ambulance Puskesmas
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan Puskesmas dalam menyediakan

kebutuhan pasien akan ambulance
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulance adalah waktu yang

operasional dibutuhkan mulai permintaan ambulance diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di Puskesmas sampai tersedianya
ambulance, minimal tidak lebih dari 30 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan

ambulans dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance
Standar ≤ 30 menit
jawab
5. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans Yang Menyebabkan Kecacatan Atau

Kematian
Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans Yang Menyebabkan
Kecacatan Atau Kematian
Dimensi mutu keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans yang aman
Definisi Kecelakaan ambulans adalah kecelakaan akibat penggunaan
operasional ambulans di jalan raya yang berakibat kecacatan dan/atau kematian
bagi penumpang dan/atau masyarakat
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian
kecelakaan pelayanan mabulans yang berakibat kematian/kecacatan
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
Sumber data Bidang Umum
Standar 100 %
jawab

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap pelayanan ambulans
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
(dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung Komite Mutu
jawab
XII. PELAYANAN LAUNDRY
1. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di puskesmas

Definisi Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian, penyiapan, dan
Operasional penyediaan linen bersih di Puskesmas dilakukan oleh puskesmas
atau dipihak ketigakan

Pengumpulan
Data
Numerator Pelayanan laundry di puskesmas/Pihak ketiga ( MOU kerjasama)
Sumber data Pelayanan Laundry
Standar Tersedia
Penanggung jawab Penanggung jawab Pelayanan Laundry

pengumpul data
2. Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry
Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Laundry
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di puskesmas
Definisi Penanggung jawab Pelayanan Laudry adalah seorang yang kompeten

Operasional dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan penyediaan linen di Puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pelayanan Laundry
Sumber data Pelayanan Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Penanggung jawab Pelayanan Laundry

pengumpul data
3. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan Ruang
Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap

Dan Ruang Pelayanan
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab Pelayanan Laundry
jawab
4. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius
Judul Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Terkendalinya infeksi di puskesmas akibat linen infeksius
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai terkontaminasi cairan
operasional tubuh dan berpotensi menularkan penyakit menular
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yang
dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
Sumber data Survey
Standar 100 %
jawab
5. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan ....?? dalam mencukupi kebutuhan linen
di puskesmas
Definisi Tidak ada
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di puskesmas
Sumber data Inventaris pelayanan laundry
Standar 2,5 – 3 untuk tiap tempat tidur
jawab
XIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tersedianya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI Terlatih

Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan
tugas-tugas tim PPI
Definisi Tim PPI adalah tim Pencegahan pengendalian infeksi yang telah
operasional mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap tiga bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar ≥ 75 %
Penanggung Ketua tim PPI
jawab
2. Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di Setiap Pelayanan Puskesmas
Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas

Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi
Definisi APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang digunakan untuk
operasional melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di puskesmas, seperti masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap minggu
pengumpulan
data
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD
yang menyediakan APD
Denominator Jumlah seluruh pelayanan puskesmas yang dipersyaratkan memiliki
APD
Sumber data Survey
Standar ≥ 75 %
jawab
3. Rencana Program PPI
Judul Rencana Program PPI

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di puskesmas
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI
operasional berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di Puskesmas
selama satu tahun
Frekuensi Tiap tahun
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
jawab
4. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di Puskesmas
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI
operasional berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di Puskesmas
selama satu tahun
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam bulan sesuai
rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu enam
bulan
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
jawab
5. Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas
Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi
maupun bahan berbahaya
Definisi Alat Pelindung Diri alat standar yang digunakan untuk melindungi
operasional tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit dipuskesmas, seperti masker, sarung tangan karet, penutup
kepala, sepatu boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD
sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber data Survey observasi
Standar 100 %
jawab
6. Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Puskesmas
Judul Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Puskesmas

Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di Puskesmas
Definisi Kegiatan pengamatan factor risiko infeksi nosokomial, pengumpulan
operasional data (check list) pada pelayanan yang ada di puskesmas, minimal
satu parameter dari ILO< ILI< VAP< ISK)
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pelayanan yang melakukan pencatan dan pelaporan infeksi
nosokomial
Denominator Jumlah pelayanan yang ada
Sumber data Survey
Standar ≥ 75 %
jawab
XIV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Puskesmas
1. Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Puskesmas
Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Puskesmas

Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana Puskesmas
Definisi Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah seorang yang

Operasional kompeten dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai
penanggung jawab pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana Puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Surat Keputusan Kepala Puskesmas Penetapan Penanggung jawab

Pemeliharaan Sarana Puskesmas
Sumber data Pelayanan Pemeliharaan Sarana Puskesmas
Standar Ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Penanggung jawab Pemeliharaan Alat

pengumpul data
2. Ketersediaan Bengkel Kerja
Judul Ketersediaan Bengkel Kerja
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di puskesmas
Definisi Bengkel Kerja adalah Tempat untuk melakukan pemeliharaan dan

Operasional perbaikan sarana, prasarana, mesin, dan peralatan yang ada di
puskesmas

Pengumpulan
Data
Numerator Adanya bengkel kerja
Sumber data Pelayanan Pemeliharaan Alat
Standar Tersedia
Penanggung jawab Penanggung jawab Pemeliharaan Alat
pengumpul data
3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80 %
Penanggung Penanggung jawab Pemeliharaan Alat

jawab
4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
operasional pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam

satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab Pemeliharaan Alat

jawab
5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh
operasional Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab Laboratorium
jawab
6. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Judul Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan loleh
operasional Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh alat ukur yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator jumlah alat ukur yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab Laboratorium
jawab
ANY ERNAWATI
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR 88 / SK – IX / V / 2016
TENTANG : INDIKATOR KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS LARANGAN
UTARA
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS
Dengan berpedoman pada visi, misi, dan tata nilai puskesmas , serta sasaran
keselamatan pasien, maka perilaku pelayanan klinis di puskesmas Larangan Utara ditetapkan
sebagai berikut:
1. Memeriksa kembali identitas pasien di rekam medis sebelum melakukan anamnesa
2. Memeriksa kembali kelengkapan resep saat pemberian obat
3. Memeriksa kembali identitas, dan rekam medis sebelum melakukan tindakan
4. Kepatuhan APD di laboratorium
5. Kepatuhan hand hygiene oleh tenaga medis
6. Kepatuhan penggunaan prosedur APN dalam proses persalinan Normal
Penilaian indikator perilaku layanan klinis ini dilakukan secara mandiri atau
dilakukan oleh rekan kerja. Penilaian menggunakan metode pemantauan dan daftar tilik
dengan formulir yang disediakan.
Penilaian dilakukan sekali dalam 1 tahun.

pada tanggal :
ANY ERNAWATI

Indikator Mutu Layanan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Layanan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Jln. Inpres VI NO 88A Larangan Utara – Kota Tangerang Telp ( 021 )

KEPALA UPT. PUSKESMAS LARANGAN UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Kesatu : Penyusunan indikator mutu klinis di puskesmas dilaksanakan

Kedua : Bukti pelaksanaan indikator mutu klinis dan digunakan sebagai

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan

pada tanggal : 12 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS LARANGAN UTARA

INDIKATOR PERILAKU PELAYANAN

KLINIS DI PUSKESMAS LARANGAN

INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS LARANGAN UTARA

No Jenis Indikator Nilai

Outcome 6. Kepuasan pasien . ≥ 70 %

2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %

3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

Output 9. Kejadian infeksi luka operasi ≤1%

Proses 2. Pertolongan persalinan normal Sesuai

Output 3. Tidak terjadinya kematian ibu 100 %

2. Fasilitas dan peralatan 100 %

Outcome 8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

pada tanggal : 12 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS LARANGAN UTARA

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Frekuensi Setiap tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber data Kepegawaian

Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat

2. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di puskesmas

Frekuensi Tiga bulan sekali

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di puskesmas

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi gawat darurat

Standar Satu tim

Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat

3. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di puskesmas

Frekuensi Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu