PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )

TANGGAL 13 BULAN JUNI TAHUN 2022

UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 18/10/2021 Cuci AC Split Ruang Fisioterapi

yg tidak dingin

2 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Ruang Gym yg
tidak dingin
3 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 12/01/2022 Cuci AC Split Laboratorium yg
ngeblok
4 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Cathlab Ruang
tindakan tengan ac tidak
dingin
5 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Cathlab Ruang
Ruang dokter ac tidak dingin
6 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Cathlab Ruang
persiapan ac tidak dingin
7 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Cathlab Ruang
RR ac tidak dingin
8 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Cathlab Ruang
Tindakan mobile ac tidak
dingin
9 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 18/10/2021 Cuci AC Split Poliklinik ruang
treadmill ac netes
SUB TOTAL Rp.715.000

Catatan : SUB TOTAL BELUM TERMASUK BIAYA ISI FREON APABILA DIBUTUHKAN ,BIAYA FREON RP.140.00/KG

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 06 BULAN JULI TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 19/06/2022 Maintenance AC Split

Laboratorium bocor/ Masih

garansi

2 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC operator

Radiologi yg bocor
3 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC Poli 2 tidak
dingin
4 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC poli 3 tidak
dingin
5 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC ruang
administrasi fisioterapi tidak
dingin
6 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC gym tidak
dingin
7 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC ruang
monitoring cathlab bocor
8 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 11/07/2022 19/06/2022 Maintenance AC Ruang
tindakan tengah kurang dingin
dan bocor/ Masih Garansi
9 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance ac ruang panel
yg tidak dingin
SUB TOTAL
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC Split Lorong

cathlab tidak dingin

2 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC Split

Administrasicathlab tidak

dingin

3 Maintenance AC 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 11/07/2022 18/01/2022 Maintenance AC Cassete

Cassete
ruang operator Radiologi

tidak dingin

4 Maintenance AC 5 Unit Rp.80.000 Rp.400.000 11/07/2022 18/10/2021 Maintenance AC Poli BPJS yg

Cassete bocor dan tidak dingin
SUB TOTAL Rp.1.180.000

Catatan : SUB TOTAL BELUM TERMASUK BIAYA PERBAIKAN DAN ISI FREON APABILA DIBUTUHKAN ,BIAYA FREON RP.140.000/KG

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 12 BULAN SEPTEMBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC Split Kassir

lantai 2

2 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC crysan 5

3 Maintenance AC 3 Unit Rp.85.000 Rp.255.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC Gudang

cassete farmasi
4 Maintenance AC 2 Unit Rp.85.000 Rp.170..000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC farmasi
cassete lantai 2
5 Maintenance AC split 11 Unit Rp.65.000 Rp.715..000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC aula

6 Maintenance AC split 5 Unit Rp.65.000 Rp.325.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC Rekam medis

7 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC casemix

8 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance AC Ruang

perpustakaan
9 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000 15/10/2022 19/06/2022 Maintenance ac server

SUB TOTAL Rp.1.985.000 29 unit ac

CATATAN : SUB TOTAL BELUM TERMASUK BIAYA PERBAIKAN DAN ISI FREON APABILA DIBUTUHKAN ,BIAYA FREON RP.140.000/KG
Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 12 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL NOMINAL TANGGAL REALISASI KETERANGAN

1 Semen eceran 3 kg Rp.30.000 Rp.30.000 12/10/2022 Pembuatan pemberat

gordeng area dekontaminasi

IGD

2 Siltip 1 pak Rp.150.000 Rp.150.000 12/10/2022 Perbaikan pipa

3 flasban hitam 1 rol Rp.100.000 Rp.100.000 12/10/2022 Perbaikan bocor

4 Kran biasa 1 pcs Rp.100.000 Rp.100.000 12/10/2022 Perbaikan kran di wc umum

5 Sink set 1 set Rp.1.500.000 Rp.1.500.000 12/10/2022 Pemasangan di laundry

6 Lampu TL LED 1 Bok Rp.1.300.000 Rp.1.300.000 12/10/2022 Mengganti lampu di area

ranap
7 Lem pvc blue 1 Kaleng Rp.100.000 Rp.100.000 12/10/2022 Perbaikan pipa groundtank

SUB TOTAL RP.3.280.000

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 18 BULAN MEI TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL NOMINAL TANGGAL REALISASI KETERANGAN

1 Cuci AC Split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000

2 Cuci AC Split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000

3 Cuci AC Split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000

4 Cuci AC Split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000

5 Cuci AC Split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000

6 Cuci AC Split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000

7 Cuci AC Split 2 Unit Rp.65.000 Rp.130.000

SUB TOTAL Rp.715.000

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 01 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 10 Unit Rp.65.000 Rp.650.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split area office

2 Maintenance AC split 11 Unit Rp.65.000 Rp.715.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Ruang Cathlab

3 Maintenance AC split 5 Unit Rp.65.000 Rp325.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Instalasi Gizi

4 Maintenance AC 1 Unit Rp.85.000 Rp.85.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete Lorong

Cassete Cathlab
5 Maintenance AC 4 Unit Rp.85.000 Rp.340.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete Ruang ICCU
Cassete
6

TOTAL AC 31

SUB TOTAL Rp.2.115.000

Catatan : SUB TOTAL BELUM TERMASUK BIAYA ISI FREON APABILA DIBUTUHKAN ,BIAYA FREON RP.140.00/KG

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 08 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL TGL REALISASI MAINTENANCE KETERANGAN

NOMINAL AKHIR

1 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp.65.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Ruang

Gymnasium

2 Maintenance AC split 5 Unit Rp.65.000 Rp.350.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Ruang
Rehabilitasi Medik
3 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp65.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Kassir Lantai 1

4 Maintenance AC split 2 Unit Rp.65.000 Rp130.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split IGD

5 Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp65.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Ruang
Pengaduan
+ Maintenance AC split 1 Unit Rp.65.000 Rp65.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Radiologi

7 Maintenance AC split 5 Unit Rp.65.000 Rp350.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Laboratorium

8 Maintenance AC split 6 Unit Rp.65.000 Rp390.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Poliklinik

9 Maintenance AC 2 Unit Rp.85.000 Rp170.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete IGD

Cassete
10 Maintenance AC 2 Unit Rp.85.000 Rp170.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Lobby
Cassete
11 Maintenance AC 2 Unit Rp.85.000 Rp170.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Split Pendaftaran
Cassete
12 Maintenance AC 1 Unit Rp.85.000 Rp85.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete lorong
Cassete Radiologi
13 Maintenance AC 1 Unit Rp.85.000 Rp85.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete Radiologi
Cassete
14 Maintenance AC 1 Unit Rp.85.000 Rp85.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete Lorong lift 2
Cassete lantai 1
15 Maintenance AC 1 Unit Rp.85.000 Rp.85.000 09/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete depan lift 1
 Cassete lantai 1
15 Maintenance AC 5 Unit Rp.85.000 Rp.450.000 02/10/2022 18/06/2022 Cuci AC Cassete poliklinik BPJS
Cassete
32

SUB TOTAL Rp.2.330.000

Catatan : SUB TOTAL BELUM TERMASUK BIAYA ISI FREON APABILA DIBUTUHKAN ,BIAYA FREON RP.140.00/KG

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 04 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL NOMINAL TANGGAL REALISASI KETERANGAN

1 Indicator tape 1 PCS Rp.180.000 Rp.180.000 04/10/2022

3M/autoclave
2 Compressor angina 1HP 1 SET Rp.1.500.000 Rp.1.500.000 04/10/2022

3 Lemari linen steril 1 Unit Rp.2.800.000 Rp.2.800.000 04/10/2022

SUB TOTAL RP.4.480.000

Mengajukan, Menyetujui,
Manajer Umum Direktur

Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

 PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
TANGGAL 04 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL NOMINAL TANGGAL REALISASI KETERANGAN

1 Wastafel 1 set 1 set Rp.2000.000 Rp.2000.000 04/10/2022 Memasang wastafel di ruang

laundry

2 Kipas angin 1 unit Rp.500.000 Rp.500.000 04/10/2022 Memasang kipas angina

diruang
3 Kran set wastafel 1 set Rp.300.000 Rp.300.000 04/10/2022 Mengganti kran set wastafel
nurse station vip ranap yg
rusak
4 Waterpafing No Drop 25 Liter Rp.1.500.000 Rp.1.500.000 04/10/2022 Perbaikan atap bocor

5 Kain kasa 20 Lembar Rp.200.000 Rp.200.000 04/10/2022 Perbaikan atap bocor

6 Seal tape pipa 1 Dus Rp.300.000 Rp.300.000 04/10/2022 Perbaikan atap bocor

SUB TOTAL RP.4.800.000

Mengajukan, Menyetujui,
IPSRS Manajer Umum Direktur

Fitri Nurjanah Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

PENGAJUAN ANGGARAN BELANJA MINGGUAN ( UNIT NON PELAYANAN & PENUNJANG )
 TANGGAL 13 BULAN OKTOBER TAHUN 2022
UNIT IPSRS
NO. KEBUTUHAN QTY SATUAN @NOMINAL TOTAL NOMINAL TANGGAL REALISASI KETERANGAN

1 Fan cooling CPU 1 pcs Rp.145.000 Rp.145.000 13/10/2022 Mengganti fan Komputer

kesling

2 Bakteri 20 liter Rp.1.500.000 Rp.1.500.000 13/10/2022 Kebutuhan IPAL

SUB TOTAL RP.1.645.000

Mengajukan Manajer Umum Direktur

Noviani Nooryahya, A.Md.Kes

Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela Roselawaty, MARS

( Triyono Agus Subekti, S.kom Engga Purnama, SE dr. Hj. Mela

Roselawaty, MARS