REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : SMAN 5 TAHUN :

KELAS : III

Jenis Kelamin (L/P)

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

Jenis Disabilitas
Telinga / Pendengaran

Imunisasi
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah Buta

Rambut
TB/U Gigi dan Gusi

Infeksi

en
Risiko Rongga Gangguan Warna

i
ks
IMT (stunti Kulit Kuku

m
Anemia Mulut Peng lihatan (SMP/

fe

ru
ng) Masalah

In

Se
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Karies SMA)
lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 NUR CAYA P TDK

2 INDAH AQILLA PUTRIP TDK

3 FRISLEY AULIYA TA P TDK

4 NIHAYATUL FITRIAH P TDK

5 WAHYUNI P TDK

6 GREESYA CHECILIA P TDK

7 ROSALINDA P TDK

8 STEVANIA MANGAWIP TDK

9 MUHAMMAD HAIQAL L TDK

10 MUH AFFAN FARIQ L TDK

11 IQRAL FAREL ANDHI L TDK

12 INTAN AMELIA P TDK

13 CHANTIKA PUTRI R. P TDK

14 ALYA CAHAYA HIDA P TDK

15 INDAH DEWI SEFRIA P TDK

16 NUR AFIFAH P TDK

17 MUHAMMAD HAFID HL TDK

18 ANDI M SULTAN L TDK

19 AHNAD FATIR L TDK

20 RAFLY INZA MAHEN L TDK

21 RIVALDO SULO BATUL TDK

22 DWI NUR ARISTA H. P TDK

23 AHMAD NIAWANA L TDK

24 DESI SAFITRI P TDK

25 CINTA SEPTRIANI P TDK

26 MUHAMMAD YAZIO IIL TDK

27 SAMITA P TDK

28 ELISA MEIYANI P TDK

29 JODI RAHMAN S. L TDK

30 YOGA SAPUTRA L TDK

31 AHMAD ZAHIRUL HAIL TDK

32 HENDRY RIFAWAN L TDK

TOTAL L Netra: N T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal ..............................................

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(..............................................................)
 Kepemilikan Buku
Rapor Kesehatan
Penggunaan Alat
Tindak Lanjut

Pemberian Obat
Pemberian TTD
Gangguan Kes.
Telinga / Pendengaran

Repro duksi

Kebugaran
Gangguan Mental Emosi onal Modalitas Belajar

Jasmani

Cacing
Bantu

Puskesmas
Perilaku Dominasi
Gangguan SRTATA UKS
Berisiko otak

Rujuk
en

Pemantauan
Pen
m

Guru/Ortu
ru

dengaran Kines
Se

E C H P Pr Audio Visual
tetik

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 2.3.4 6 3 3 1 9 19 15 15 11

3 3 5 2 5 2 10 20 16 18 15

2.3 3.4.5.6 10 3 7 5 10 17 20 17 10

1 2.3.4.5 8 3 4 5 6 19 16 15 12

1.3 2.3.4.5 5 4 4 1 10 21 20 19 15

2 2.3.4.5 7 5 7 5 10 18 15 16 14

1.2.3 2.3.4.5 9 3 6 4 8 22 20 19 12

1.2 2.3.4 6 3 3 3 10 20 22 18 11

2.3 1 5 3 3 7 20 14 17 13

2.3 1 5 2 1 2 8 23 17 19 8

2.3 1 4 2 4 1 7 20 19 16 12

2.3 2.3.4.5 9 5 5 5 10 22 21 20 16

1.2 3.4.5 9 4 8 3 9 19 18 18 15

3 2.3.4.5 7 1 1 3 6 18 14 16 12

1 2.3.4.5 2 4 2 2 7 15 15 20 10

2.3 3.4.5 9 2 4 1 9 21 21 20 15

1.3 4 3 3 7 18 19 14 15

3 4 3 3 7 18 19 14 19

3 1 2 5 2 2 7 15 17 17

1.2 1 2 4 2 2 10 19 14 16 9

1.3 1.3 2 3 3 2 5 16 16 14 12

1.2 2.3.4 5 2 3 2 7 20 19 18 11

1.3 1 5 6 6 3 7 20 17 18 15

2.3 2.3.4.5 10 5 4 2 9 21 18 19 16
 2 2.4.5 1 1 1 1 10 22 19 16 10

1.2 1 1 4 3 10 20 15 17 11

2.3 1.3 3 2 2 2 5 21 18 17 12

2.3.4 2.3 6 3 4 2 10 22 16 20 15

3 1 1 2 2 6 21 16 18 11

2.3 1 2 3 3 4 6 16 13 15 8

2.3 2 6 6 6 20 16 19 13

2.3 3 4 4 2 10 19 16 18 15

T: T: T: N N N N N T T T T: BS: Y: T: T1 : T: T: M:

Y: Y: Y: B B B B B Y Y Y OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y: S:

AB AB AB AB AB Kika : S: T3 : O:
K: T4 : P:
KS:

Kepala Puskesmas

(………………………..)