A.

DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
 Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi
cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.
 Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang
pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang
terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid
 menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan
arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin,
2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-
macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
 Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
 Myokard infark
 Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
 Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
 hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan
otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
 Hipertensi yang parah.
 Cardiac Pulmonary Arrest
 Cardiac output turun akibat aritmia
 Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
 Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
 Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis
diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka
resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
 PATOFISIOLOGI

Terbentuknya thrombus
arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh
darah otak

Suplai O₂ ke otak turun

Iskemik jaringan pada otak Shok neurologik Metabolism anaerob Penumpukan TIK
meningkat asam laktat meningkat

Hipoksia
Resiko ketidak efektifan
perfusi jaringan otak Nyeri akut
STROKE NON HEMORAGIK

Iskemik pada arteri Iskemik pada arteri

serebral anterior serebral medial

Refleks batuk
Gangguan premotor area Gangguan Brocha’s Gangguan menurun
motor speech area gustatory area

Kerusakan neuromuskular
Disatria, afasia, Terjadi
amourasis fulgaks Dispagia penumpukan
sputum
Hemiplegia Hemiparises
Hambatan
Resiko ketidak
kominukasi verbal Bersihan jalan
seimbangan nutrisi
Resiko kurang dari nafas tidak efektif
Hambatan
kerusakan mobilitas fisik kebutuhan
integritas kulit

Iskemik pada arteri

serebral posterior

Gangguan
pengelihatan atau Gangguan visual area
pergerakan bola
mata
Diplopia

Gangguan persepsi sensori

pengelihatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSARAFAN AKUT SRTOKE INFARK DI RUANG ARAFAH RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH BANDUNG

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien : Tn. D
Tanggal lahir : 18-08-1947
Usia : 72 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Pangampaan No. 237/19B RT 4/6
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : islam
Pendidikan : diploma
Status material : cerai mati
Nomor RM : 77 30 72
Diagnosa medis : stroke infark non hemoragik
Tanggal pengkajian : 1-10-2019
Tanggal masuk : 28-09-2-19
2. Identitas penanggung jawab pasien
Nama : aldi
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :-
Hubungan keluarga : anak kandung
Alamat : Jl. Pengampaan No. 237/19B RT 4/6
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri di sekitar kepala dengan skala 7 (1-10), merasa lemas di
bagian tangan dan kaki, dan merasa sesak dan terdengar ronkhi,
b. Keluahn masuk rumah sakit :
 Sejak 2 hari SMRS, klien mengatakan pasien lemas di tangan dan kaki sebelah
kiri dan berbicara tidak jelas, paisen sempat tidak mau di bawa kerumah sakit,
setelah 2 hari pasien di bawa kerumah sakit rumah sakit muhammadiyah bandung,
dan pihak rumah sakit menganjurkan pasien untuk di rawat,
c. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada saat di kaji tanggal 1-10-2019 jam 15.00 wib, pasien mengeluh nyeri kepala,
seperti di tusuk benda tumpul, nyerinya hanya di sekitar kepala, skala 7 (1-10)
nyeri yang dirasakan secara terus menurus, pasien juga merasakan demam, dan
merasa lemas, TD : 120/80 mmhg, S: 38 c, RR :24 x/menit, N : 67 x/menit,
d. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan sejak 10 tahun yang lalu pasien pernah merokok setiap hari
bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok, klien tidak memiliki riwayat diabetes
militus, dan sejak 2 tahun yang lalu pasien didiagnosa penyakit Parkinson gr II
dan III
e. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa ibu dari klien pernah mengalami hipertensi
4. Riwayat psikososial spiritual
a. Data psikologis (konsep diri, emosional )
Pasien belum paham dengan keadaan yang di alaminya, pasien jarang mengontrol
ke rumah sakit atau ke pelayanan kesehatan terdekat karena tekanan darah pasien
selalu normal, pasien masih belum menyadari bahwa anggota gerak sebelah kiri
lemas sehingga pasien masih menanyakan kepada keluarga kenapa tangan, kaki,
dan bicara pasien rero,
b. Data social
Pasien tidak mempunyai seorang istri karena ditinggalkan meninggal, dan tinggal
bersama anaknya, keluarga pasien mengatakan pasien jarang sekali berolahraga,
c. Data spiritual
Pasien beragam islam, selama sakit pasien jarang menjalankan ibadah solat 5
waktu, tetapi pasien sering berdoa untuk kesembuhan kepada alloh swt,
5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
N Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit
o
1. Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, sayuran,  Mengkonsumsi
dan ayam makanan dari rumah
 Frekuensi  2-4x/hari sakit
 Porsi  1 porsi habis  3x / hari
 Keluhan  Tidak ada  1 porsi tidak habis
keluhan  Susah mengunyah
dan menelan
 Di bantu keluarga
pasien

Minum
 Jenis  Air putih, air  Air putih
teh,kopi
 Fekuensi  Air putih 6-7  8 gelas/hari
gelas
Air kopi 1-2
 Jumlah (cc) gelas/hari  800-1000 cc/hari
 800-1300 cc
 Keluhan kurang lebih  Susah menelan
 Tidak ada
 Di bantu keluarga
pasien
2. Eliminasi
BAB
 Frekuensi  2x/ hari  Belum BAB
 Warna  Kuning  Belum
 Konsistensi  Berbentuk  Belum
  Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  Normal  Terpasang kateter
 Kuning jernih
 Warna  Kuning  300-400 cc
 Jumlah  Banyak  Tidak ada
 Keluhan  Tidak ada
3. Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
 Malam, pukul  Tidak tentu  Tidak tentu
 Siang pukul  Tidak tentu  Sering tidur
 Lamanya  6-8 jam  2-3 jam
 Keluhan  Tidak ada  Terlalu banyak
tidur
4. Kebiasaan diri
 mandi  3x/hari  Belum
 perawatan rambut  8 hari yang  Belum
 perwatan kuku lalu  Belum
 perawatan gigi  2x/hari  Belum
 ketergantungan  Tidak tentu  Tergantung
 keluhan  Mandiri  Rambut pasien
 Klien telah kusam dan lengket,
berhenti gigi pasien kotor
kurang lebih
10 tahun yang
lalu

6. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
 Penampilan umum : lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmhg
S : 38.3 C
RR : 24 x/menit
NADI : 92 x/menit
BB : 55 kg
TB : 166 cm
b. Data pemeriksaan fisik system endokrin
1) Kepala dan leher
Kulit kepala teraba tidak ada benjolan dan tampak bersih, rambut teraba
kumal kurang kebersihan, kedua mata simetris, sclera tidak ikterik,
konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada nyeri tekan bola mata, telinga
tampak simetris, tidak ada serumen pendengaran masih mendengar suara
kencang dan suara pelan,muka teraba tidak ada benjolan, luka dan tidak ada
nyeri, muka tidak tampak simetris, muka daerah sebelah kiri tampak turun,
muka tidak ada nyeri tekan, bibir tampak simetris, bibir tidak tampak lesi dan
tidak tampak sianosis, gigi tidak tampak kaires agak kotor, mulut tidak
tampak bersih dan agak berbau, lidah masih bisa merasakan rasa manis pahit
asin, kesulitan mengunyah dan menelan, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak teraba kelenjar tiroid dan tidak terdapat peningkatan distensi vena
jugularis.
2) Dada anterior
Dada anterior tidak tampak ada lesi, pengembangan paru simetris, tidak ada
pembesaran batas jantung, terdengar bunyi jantung, premitus tactical +/+,
perkusi resonan di intercosta kanan dullness di ICS 2-ICS 5 kiri. Tidak ada
pembesaran batas jantung, suara nafas vesikuler, terdengar bunyi jantung S1
dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan.
3) Dada Posterior
Postur tubuh kifosis, perkusi paru terdengar resonan, suara nafas vesikuler
diseluruh lapang paru, nyeri sudut kostovetebral (+)
 4) Abdomen
Bising usus aktif, tidak ada lesi, lingkar perut 74 cm, tidak teraba hepar, lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada.
5) Genitalia
Tampak terpasang kateter di penis, tidak ada lesi, tidak ada keluhan gatal
gatal, warna urin jernih, tidak ada dysuria, tidak ada tampak hemoroid.
6) Ektremitas atas
tidak ada lesi, tangan sebelah kiri terpasang infus, CRT < 3 detik, reflek bisep
+/-, reflek trisep +/-, kekuatan otot 5 4
7) Ektremitas bawah
Tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada parises, kekuatan otot 5 4, masih
merasakan sentuhan tajam dan halus.
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Tanggal pemeriksaan : 2-10-2019
Kesan : cardiomegalia ringan tidak tampak TB aktif.
b. Pemeriksaan laboraturium
Tanggal pemeriksaan : 28-09-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.8 12,0-14,0 g/dl (P)
13,0-16,0 g/dl (L)
Hematocrit 39 40-50% (P)
45-55% (L)
Trombosit 178.000 150.000-400.000 /ul
Kolestrol 102 150-200 mg/dl
Trigliserida 67 <150 mg/dl
Hdl 20 45-65 mg/dl (P)
35-65 mg/dl (L)
Ldl 73 <100 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal pemeriksaan : 2-10-2019
Leukosit 4.100 4.500-10.000 sel/mm

c. Program terapi
1. Oral
 Nama obat Dosis
Trombo aspilet 1x1 tab
Haloperidol 2x1 tab
Parasetamol 3x1 tab

2. Injek
Nama obat Dosis
Citicolin 2x1 gr
Cefotaxime 3x1 gr
Sanmol 3x1 gr
Menofenem 3x1 gr

B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : pasien Terbentuknya thrombus Nyeri Akut
mengatakan nyeri arterial dan emboli
kepala,
Do : Penyumbatan pembuluh darah
 Pasien tampak otak
meringgis
kesakitan di Suplai O₂ ke otak turun
daerah kepala
 Skala nyeri 7 Iskemik jaringan pada otak
(1-10)
 Pasien tampak Shok neurologik
lemas di tangan
dan kaki sebelah Metabolism anaerob
kiri pasien meningkat
 kekuatan
ekstremitas atas Penumpukan asam laktat
dan bawah
TIK meningkat
5 4
5 4 Nyeri akut
  Diagnosa Stroke
infark
 TD :130/70 mmhg
S : 38.3 c
RR : 24 x/menit
N : 92 x/menit
BB : 55 kg
TB : 166 cm
2. Do : - Terbentuknya thrombus Bersihan jalan nafas tidak
Ds : arterial dan emboli efektif
 Pasien tampak
tidur terlentang Penyumbatan pembuluh darah
dan terdengar otak
suara ngorok
ketika bernafas, Suplai O₂ ke otak turun
setelah di
dengarkan di Iskemik jaringan pada otak
bagian dada/paru
paru terdengar Hipoksia
suara ronkhi
 Pasien tampak Stroke Non Hemoragik
lemas di tangan
dan kaki sebelah Iskemik pada arteri serebral
kiri pasien medial
 kekuatan
ekstremitas atas Gangguan gustatory area
dan bawah
Reflek batuk
5 4
5 4 Terjadi penumpukan sputum
  Diagnosa Stroke
infark Bersihan jalan nafas tidak
 efektif
 TD : 130/90
mmhg,
N : 87 x/menit
S : 38.4 c
RR : 27 x/menit
3. Ds : - Terbentuknya thrombus Hambatan mobilitas fisik
Do : arterial dan emboli
 Sejak mengalami
kelemahan Penyumbatan pembuluh darah
ekstermitas atas otak
dan bawah pasien
tidak beraktifitas Suplai O₂ ke otak turun
seperti biasanya,
makan dan Iskemik jaringan pada otak
minum dibantu
keluarga pasien, Hipoksia
 Pasien tampak
lemas di tangan Stroke Non Hemoragik
dan kaki sebelah
kiri pasien Iskemik pada arteri serebral
 kekuatan anterior
ekstremitas atas
dan bawah Gangguan premotor area
 Kerusakan neuromuskular
5 4
5 4 Hemiparises

Hambatan mobilitas fisik

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut Berhubugan Dengan Iskemik Jarimgan Pada Otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan Dengan Penumpukan Sputum
3. Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Gangguan Premotor Area Kerusakan
Neuromuskular
 D. Perencanaan
Nama pasien : Tn. D Ruangan : Arafah
No. medrek : 773072 Diagnosa medis : Stroke infark
Tanggal : 01-10-2019
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan  Lakukan penkajian nyeri secara  Nyeri merupakan pengalaman
Berhubugan tindakan asuhan komprehensif termasuk lokasi, subyektif dan harus dijelaskan
Dengan Iskemik keperawatan selama karakteristik, durasi, frekuensi, oleh pasien. Identifikasi
Jarimgan Pada 3x24 jam, pasien tidak kualitas dan factor presifitasi, karakteristik nyeri dan factor
Otak mengalami nyeri dengan  Observasi reaksi non verbal dari yang berhubungan merupakan
Ds : pasien kriteria hasil : ketidak nyamanan. suatu hal yang sangat penting
mengatakan  mampu mengontrol  Control lingkungan yang dapat untuk memilih intervensi yang
pusing, nyeri (tahu mempengarui nyeri seperti suhu cocok dan untuk mengevaluasi
Do : penyebab nyeri, ruangan, pencahayaan, dan keefektifan dari terapi yang
 Pasien tampak mampu kebisingan diberikan
meringgis menggunakan tehnik  Kurangi faktor presifitasi nyeri  Untuk menghilangkan stress
kesakitan di non farmakologi  Ajarkan tentang tehink non pada otot-otot punggung
daerah kepala untuk mengurangi farmakologi  Logroll/ papan mempermudah
 Skala nyeri 7 nyeri, mencari - Nafas dalam melakukan mobilisasi
(1-10) bantuan) - Kompres hangat  untuk menghidari adanya
 Pasien tampak  melaporkan bahwa  Berikan analgetik utuk mengurangi cidera
lemas di tangan nyeri berjurang nyeri seperti :  agen agen ini secara sistemik
 dan kaki dengan - Trombo aspilet 1x1 mg menghasilkan relaksasi umum
sebelah kiri menggunakan - Parasetamol 3x500 mg dan menurunkan inflamasi
pasien manajemen nyeri - Sanmol 3x1 gr
 kekuatan  mampu mengenali
ekstremitas nyeri (skala,
atas dan bawah intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 tanda vital dalam
rentang normal.
 Tidak mengalami
gangguan tidur
2 Bersihan jalan Setlah dilakukan Airway management:  Untuk memastikan kepatenan
nafas tidak efektif tindakan perawatan  Buka jalan nafas, gunakan tehnik jalan nafas dan pertukaran gas
Berhubungan selama 3 x 24 jam, chin lift atau jaw thrust bila perlu yang adekuat
Dengan diharapkan klien mampu  Posisikan pasien untuk  Memfasilitasi kepatenan jalan
Penumpukan mengeluarkan sputum memaksimalkan ventilasi nafas
Sputum dengan kriteria hasil:  Identifikasi pasien perlunya  Membantu jalan nafas
Do : -  Menunjukan jalan pemasangan alat jalan nafas buatan  Untuk memfasilitasi
Ds : nafas paten ( tidak  Pasang mayo jika perlu kesejahteraan fisiologis dan
 Pasien tampak merasa tercekik,  Lakukan pisio terapi jika perlu psikososial, serta
tidur terlentang irama nafas normal,  Keluarkan secret dengan batuk atau memudahkan mengeluarkan
dan terdengar frekuensi nafas suction secret
suara ngorok normal, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya  Mengontrol masih adakah
 ketika bernafas, suara nafas suara tambahan secret yang tersisa
setelah di tambahan)  Lakukan suction pada mayo  Memudahkan mengeluarkan
dengarkan di  Mendemonstrasikan  Berikan bronkodilator bila perlu secret
bagian batuk efektif dan  Berikan pelembab udara kassa basah  Membantu kepatenan jalan
dada/paru paru suara nafas yang NaCl lembab nafas
terdengar suara bersih, tidak ada  Atur intake untuk cairan
ronkhi sianosis dan dyspnea mengoptimalkan keseimbangan
 TD : 130/90 (mampu  Monitor respirasi dan status O2
mmhg, mengeluarkan oxygen terapi
N : 87 x/menit sputum, mampu  Bersihkan mulut, hidung dan secret
S : 38.4 c bernafas dengan trachea
RR : 27 x/menit mudah, )  Atur peralatan oksigenasi
 Menunjukan jalan  Monitor aliran oksigen
nafas yang paten  Pertahankan posisi pasien
(klien tidak merasa  Observasi adanya tanda tanda
terceki, irama nafas, hipoventilasi
frekuensi pernafasan  Monitor adanya kecemasan pasien
dalam rentang terhadap oksigenasi
normal, tidak ada
suara nafas abnormal
) tanda tanda vital
dalam rentang
 normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan.
3 Mobilitas Fisik Setelah dilakukan NIC :  Meningkatkan atau
Berhubungan tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs menegembalikan gerakan
Dengan Gangguan selama 3x 24 jam,  Monitor kemempuan klien untuk tubuh yang terkendali
Kerusakan diharapkan kebutuhan perawatan diri yang mandiri.  Untuk mencapai rasa
Neuromuskular mandiri klien terpenuhi,  Monitor kebutuhan klien untuk alat- nyaman, menigkatkan
Ds : - dengan kriteria hasil: alat bantu untuk kebersihan diri, integritas kulit, dan
Do : NOC : berpakaian, berhias, toileting dan menumbuhkan kemandirian
 Sejak Kriteria Hasil : makan.  Meningkatkan kepercayaan
mengalami  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien atau keyakinan diri pasien
kelemahan bau badan mampu secara utuh untuk  Mempertahankan atau
ekstermitas  Menyatakan melakukan self-care. meningkakan kekuatan otot
atas dan bawah kenyamanan  Dorong klien untuk melakukan  Untuk meningkatkan
pasien tidak terhadap kemampuan aktivitas sehari-hari yang normal kesejahteraan an fisiologis
beraktifitas untuk melakukan sesuai kemampuan yang dimiliki.
seperti ADLs  Dorong untuk melakukan secara
biasanya,  Dapat melakukan mandiri, tapi beri bantuan ketika
makan dan ADLS dengan klien tidak mampu melakukannya.
minum dibantu bantuan  Ajarkan keluarga untuk mendorong
keluarga kemandirian, untuk memberikan
pasien, bantuan hanya jika pasien tidak
 Pasien tidak mampu untuk melakukannya.
mampu mandi  Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sendiri, sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
E. Implementasi
Nama : Tn. D Ruangan : Arafah
No. medrek : 773072 diagnosa medis: Stroke Infark
Hari/tanggal waktu Dx Implementasi Evaluasi Paraf
01-10-2019 15.00 1 Mengukur tanda- S : pasien mengatakan
tanda vital nyeri di daerah kepala .
TD : 110/70 mmhg O : TD : 110//70 mmhg
RR : 26 x/menit S : 26 c, Nadi :
N : 89 x/menit, S : 89x/menit, RR :
37 c, 26x/menit
16.00 1,2,3 Berikan terapi A: nyeri akut
citicolin 1 amp P: - kosultasi dengan
melalui IV dokter apakah perlu
dilakukan CT Scan
18.00 1 Observasi raeksi - Control lingkungan
non verbal dari yang dapat mempengarui
ketidak nyaman nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
20.00 1 Control ttv dan kebisingan
 Lakukan penkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan factor
presifitasi,
 Berikan terapi obat
sesuai advis dokter
Trombo aspilet 1x1 mg
 Parasetamol 3x500 mg
Sanmol 3x1 gr
 Kontrol TTV
I : lanjutkan intervensi
R : pemeriksaan CT
Scan

02-10-2019 14.00 1  Mengontrol S : pasien mengatakan

tanda tanda sesak nafas,dan susah
vital, TD : mengeluarkan dahaknya
130/90 mmhg, O : TD : 130/90 mmhg,
N : 87 x/menit N : 87 x/menit
S : 37.4 c S : 38.4 c
RR : 27 x/menit RR : 27 x/menit
A : bersihan jalan tidak
16.00 123 Pemberian terapi efektif
sesuai advis dokter P:
Citicolin 1 ampul 1. Posisikan pasien
melalui IV untuk
memaksimalkan
18.00 1 Monitor adanya ventilasi
kecemasan pasien 2. Auskultasi suara
terhadap nafas, catat
oksigenasi adanya suara
tambahan
20.00 1 Observasi adanya 3. Identifikasi
tanda tanda pasien perlunya
hipoventilasi pemasangan alat
jalan nafas
 buatan
4. Keluarkan secret
dengan batuk
atau suction
5. Observasi tanda
tanda vital
6. Berikan terapi
obat sesuai advis
dokter
Trombo aspilet 1x1 mg
Parasetamol 3x500 mg
Sanmol 3x1 gr
7. konsultasi dengan
dokter
dilakukannya
suction
03-10-2019 14.00 1  Mengukur tanda S : paisen mengatakan
tanda vital TD : belum mandi dari
110890 mmhg, pertama masuk rumah
N : 86 x/menit sakit,
S : 38.4 c O : TD : 110890 mmhg,
RR : 29 x/menit N : 86 x/menit
S : 38.4 c
16.00 123 Pemberian terapi RR : 29 x/menit
citicolin 1 ampul A : Mobilitas Fisik
melalui IV Berhubungan Dengan
Gangguan Kerusakan
18.00 1 Klien terbebas dari Neuromuskular
bau badan P:
Menyatakan 1. Monitor
kenyamanan kemempuan klien
terhadap untuk perawatan
kemampuan untuk diri yang mandiri.
melakukan ADLs 2. Monitor
Dapat melakukan kebutuhan klien
ADLS dengan untuk alat-alat
bantuan bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian,
berhias, toileting
dan makan.
3. Sediakan bantuan
sampai klien
mampu secara
utuh untuk
melakukan self-
care.
4. Berikan terapi
obat sesuai advis
dokter
Trombo aspilet 1x1 mg
Parasetamol 3x500 mg
Sanmol 3x1 gr