VCT/KTS/CATIN

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
Jl.Pitaloka No. 1 Bandung

KLINIK IMS FORM 003

IDENTITAS PASIEN

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………

UMUR : …………………………………………………

ALAMAT SEKARANG : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

NO TELP/ HP : …………………………………………………

NO. MEDREC : …………………………………………………

NO. REGISTER IMS : …..……..……..…P3273260209………../K/………/…...

1
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
Jl.Pitaloka No. 1 Bandung

SURAT PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

Nama :

Umur /Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan

cukup jelas tentang Infeksi Menular Seksual (IMS) sehubungan dengan
kondisi saya saat ini dan memahami sepenuhnya.

Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk

menjalankan TEST (Pemeriksaan) IMS dan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*
diberitahukan.* (CORET YANG TIDAK PERLU)

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun juga.

Bandung, ………………………………….

Konselor/Pemeriksa Saksi Yang Menyatakan

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

2
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
Jl.Pitaloka No. 1 Bandung

FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB

Nama Pasien :
Alamat/Umur :
Tanggal :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk 2-3 minggu atau lebih
2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
3 Keringat malam tanpa aktivitas
4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih
dari 2 cm

6 lainnya

Bila jawaban “YA” pada salah satu pertanyaan diatas, segera rujuk untuk
pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnose TB.
Bila jawaban “TIDAK” pada semua pernyataan di atas, ulangi pertanyaan
diats pada kunjungan berikutnya.

Petugas,

3
P3273260209/ / / /

4
5
6
 PEMERINTAH KOTA Jl.Pitaloka
BANDUNG No. 1
DINAS KESEHATAN Bandung
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT
WETAN
Jl.Pitaloka No. 1 Bandung
No Register :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV

No DI LAB

ALASAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN HIVALASAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN HIV

INGIN TAHU STATUS

INGIN TAHU STATUS
UNTUK BEKERJA
UNTUK BEKERJA
ADA GEJALA TERTENTU
ADA GEJALA TERTENTU
AKAN MENIKAH
AKAN MENIKAH
MERASA BERESIKO
MERASA BERESIKO
RUJUKAN
RUJUKAN
TES ULANG
TES ULANG
LAIN LAIN
LAIN LAIN

KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR HIV KLIEN*ya

MEMILIKI
*tidak RESIKO TERTULAR HIV *ya *tidak

KLIEN*ya
MENUNJUKAN GEJALA AIIDS *ya *tidak
KLIEN MENUNJUKAN GEJALA AIIDS *tidak

Register : Kode Klien : …..…….……...…P3273260209……….

…../K/..…/…....…/ Tgl : _________
FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV
DI LAB Klien sudah menandatangani persetujuan
pemeriksaan *YA / *TIDAK
Kode Klien : …..…….……...…P3273260209……….
…../K/..…/…....…/ Tgl : _________

Klien sudah menandatangani persetujuan

pemeriksaan *Ya / *TIDAK KOMENTAR TAMBAHAN

Yang Meminta Pemeriksaaan

KOMENTAR TAMBAHAN

Yang Meminta Pemeriksaaan (…………………………………)

(…………………………………)

PEMERINTAH KOTA
BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT
WETAN