PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG TANJONG PINEUNG

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / 2014 / TP / SKBD / 2017

Geuchik Gampong Tanjong Pineung Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUANDA RUSMAN

Tempat/Tgl.Lahir : Tanjong Pineung, 29 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Pahlawan Gampong Tanjong Pineung
Kecamatan Seunuddon- Kabupaten Aceh Utara.

Yang tersebut namanya di atas adalah Benar Penduduk Gampong Tanjong Pineung Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, Sesuai Pengamatan kami bahwa yang bersangkutan
yang tersebut namanya di atas hingga saat di keluarkan Surat Keterangan Bersih Diri ini, yang
bersangkutan :

a. Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut Perkara, baik dengan Polisi maupun Instansi
Pemerintahan.
b. Tidak Pernah terlibat langsung maupun tidak Langsung dengan Organisasi terlarang atau
dengan Organisasi yang Menentang Undang Undang Dasar / Pancasila.
c. Surat Keterangan Bersih Diri ini dikeluarkan untuk Keperluan Pengurusan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian ( SKCK ) di Polsek..

Demikian Surat Keterangan Bersih Diri iniKami Perbuatdengansebenarnyauntuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Tanjong Pineung, 23 November 2017

Geuchik Gampong Tanjong Pineung

( Ilyas Yusuf)