PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN PASIE RAJA

GAMPONG UJUNG PADANG ASAHAN
Gampong Ujung Padang Asahan Kecamatan Pasie Raja Kabupaten Aceh Selatan Kode Pos 23755

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : / UPA-PR / AS /I/ 2024

Keuchik Gampong Ujung Padang Asahan Kecamatan Pasie Raja Kabupaten Aceh
Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LISMAWATI
Tempat / TglLahir : Silolo, 05 April 1995
NIK : 1101105011930001
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Ujung Padang Asahan Kecamatan Pasie Raja
KabupatenAceh Selatan

Benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Ujung Padang Asahan
Kecamatan Pasie Raja Kabupaten Aceh Selatan dan menurut pengamatan kami yang
bersangkutan benar :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat Tindak Kriminal Surat Keterangan Berkelakuan Baik
2. Tidak pernah terlibat dengan Organisasi Terlarang dan Gerakan yang
bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan baik ini kami keluarkan untuk

dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujung Padang Asahan

Pada Tanggal : 22 Januari 2024
Keuchik Gampong Ujung Padang Asahan

= ZULFITRI =