PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2021 S.

D 2027
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos ........

.................., ..... September 2021

Kepada
Nomor : 141/ /Pan-Pilkades/IX/2021. Yth. Ketua Panitia Pemilihan di
Lampiran : - Kabupaten/Kepala Dinas PMD
Perihal : Surat Pengantar Tes di –
Balon Kepala Desa Sekayu.

Melaksanakan ketentuan Pasal 28 ayat (2) huruf g, huruf h dan huruf l

serta ketentuan Pasal 28A ayat (2) PERDA 10/2021 tentang Perubahan Atas
PERDA 6/2019 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa kelengkapan
persyaratan calon Kepala Desa antara lain sehat jasmani dan rohani serta tidak
mengunakan Narkoba dan surat keterangan hasil skrining dan tes wawasan
kebangsaan.

Terkait perihal tersebut diatas, disampaikan bahwa saudara :

Nama : ……………………
Alamat : …………..……….
Umur : ……………………
No Hp. : ……………………
Akan mencalonkan diri menjadi pada PILKADES serentak tahun 2021, mohon
kiranya bapak berkenan memberikan Surat Rekomendasi, untuk mengikuti :

1. Tes Kesehatan, Bebas Narkoba dan Tes Kejiwaan di RSUD Sekayu.

2. Scrining dan Tes Wasbang di Badan Kesbangpol Kabupaten Musi
Banyuasin di Sekayu.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan, terima kasih

PANITIA PEMILIHAN

KETUA,

------------------------

Tembusan :
- Yth. Camat ............ (sebagai Laporan)
di Tempat