PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
KANTOR DESA PAJEKO
Jalan pendidikan Nomor 123 Desa Pajeko Telp 0455………………………………………….Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN HIBAH

NO : 140 / / PEM/2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini kepala Desa Pajeko Kecamatan Momunu Kabupaten
Buol menerangkan kepada masing-masing :

1. N a m a : IKBAL IS. NOUK

U m u r : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu

2. N a m a : Umar Bogodad, S. Pd
U m u r : 60
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu

3. N a m a : Anton Bogodad
U m u r : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu

4. N a m a : Arman Y. Pago
U m u r : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu

5. N a m a : Ardi, S. Gz
U m u r : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu

6. N a m a : Urip U. Bogodad
U m u r : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Al amat : Desa Pajeko Kecamatan Momunu
DISEBUT SEBAGAI PIHAK PERTAMA [ I] PEMBERI HIBAH

Bahwa benar Pihak Pertama telah Menghibahkan tanah dan tanaman kepada Pemerintah
Desa Pajeko Kec. Momunu Kab. Buol dengan ukuran panjang 200 Meter dan Lebar 3 Meter
untuk pembangunan badan Jalan menuju Kebun Masyarakat.

Demikian surat keterangan Hibah ini di buat dengan benar, agar dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Pajeko, Juli 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

HARSONO AJADA Umar Bogodad, S. Pd

Pihak Pertama

Anton Bogodad

Pihak Pertama

Arman Y. Pago

Pihak Pertama

Urip Bogodad, S. Sos

Pihak Pertama

Ardi, S. Gz

Pihak Pertama

Ikbal Is. Nouk

SAKSI – SAKSI :

1. RAHMA Y. ABUNU ( ......................)

2. FIKRI BOGODAD ( ......................)

3. SURYANI M. DAMU ( ......................)

4. HASNI ( ......................)

5. CITRA DEWI MOPUTI ( ......................)

6. FITRIANI ( ......................)

7. ARJEN IB. HANAPI ( KADUS III ) ( ......................)

8. MARDAYANTI BOGODAD ( RT 08 ) ( ......................)

MENGETAHUI
KEPALA DESA PAJEKO

HARSONO AJADA