PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
KANTOR DESA PAJEKO
Jln Pendidikan 123 Desa Pajeko Telp .................. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No . ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pajeko

menerangkan dengan benar Kepada :
Nama

: IRWAN M. HANTA

Tempat & Tgl Lahir

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

Agama

: ISLAM

Pekerjaan

: TANI

Warga Negara

: INDONESIA

Alamat

: DESA PAJEKO

Bahwa dengan benar nama tersebut diatas adalah masyarakat Desa

Pajeko Kecamatan Momunu Kabupaten Buol, dan sampai surat keterangan
ini dikeluarakan yang bersangkutan masih berdomisili di Dusun Dua desa
Pajeko Kecamatan Momunu Kabupaten Buol.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar agar dapat
dipergunakan dengan seperluanya.

Pajeko, 25 September 2016

KEPALA DESA PAJEKO

JASMIN S. MAKUR