PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN KUALA CENAKU

KANTOR DESA KUALA MULIA

Jl. Lintas Rengat Tembilahan KM 22

Kuala Mulia

Kode Pos : 29351

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470/429/405.60.20/09/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuala Mulia, Kecamatan
Kluala Cenaku, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama

RATNA

Tempat Tgl Lahir

Rengat, 21 April 1961

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Pekerjaan

Mengurus Rumah Tangga

NIK

1402106104610001

Alamat

Desa Kuala Mulia

Adalah benar warga Desa Kuala Mulia, Kecamatan Kuala Cenaku, Kabupaten
Indragiri Hulu yang dalam pengamatan kami adalah keluarga kurang mampu
dan

yang

bersangkutan

belum

mempunyai

Kartu

BPJS

Kesehatan/Jamkesda.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan untuk berobat ke RSUD Indrasari.
Demikian Surat Keterangan ini

kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di

: Kuala Mulia

Pada Tanggal

: 10 September 2016

Mengetahui :

Kuala Mulia, 10 September 2016

An. Camat Kuala Cenaku

Kepala Desa

KASI PMD

SAID. M. SOLICHIN, S.Sos

NIP. 196809101993031009

SUROTO,SE