LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RAJADESA
Jalan Cipancur Rajadesa Ciamis 46254 email : kuarajadesa@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Pada hari ini RABU tanggal LIMA bulan JULI tahun 2023 telah dilakukan pemeriksaan wali nikah
terhadap calon pengantin wanita :

Nama : SITI KOMARIAH

NIK : 3207135604920001
Dsn DESA Rt 010 Wr 005 Ds TIGAHERANG
Alamat :

Menetapkan bahwa wali Nikah atas nama tersebut adalah ………………………..

Nama : DIDIN
NIK : 3207132404850002
Alamat : Dsn SINDANG Rt 018 RW 005 Ds NAGARAJAYA PANAWANGAN

Adapun sebab wali Nasab sebagai berikut :

Calon pengantin wanita Yang memeriksa

SITI KOMARIAH H EYO S

Saksi-saksi :

Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Pria

…………....... ……….
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RAJADESA
Jalan Cipancur Sirnabaya No. 28 Rajadesa Ciamis 46254

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias :
Bin/binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Wali :

Dari seorang perempuan :

Nama lengkap dan alias :
Bin/binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya Iqrar dihadapan saksi saksi
bahwa “ saya berwakil wali kepada Penghulu / PPN Luar Negeri*) atau seorang yang ditunjuk
bernama …………………………………..**) untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya
tersebut diatas dengan seorang laki laki bernama ………………………………….. Bin
………………………………….. dengan Mas Kawin sebagaimana disepakati oleh kedua belah
pihak.

Demikian Iqrar Taukil Wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang orang saksi
yang namanya tersebut di bawah ini.

Mengetahui ; ......................, .................... 20 …

Kepala KUA/Penghulu/PPN LN Yang beriqrar

...................................... .....................................
SAKSI – SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama : ........................................ Nama : ........................................
Umur : ........................................ Umur : ........................................
Alamat : ........................................ Alamat : ........................................

Tanda Tangan
Saksi I Saksi II
.......................................

......................
*) nama penghulu/KBRI/KJRI**) Yang menerima iqrar wali agar melampirkan fotocopy KT
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : TIGAHERANG

KECAMATAN : RAJADESA
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.02/ /PEL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : YENI SUKMASARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207136008970003
3. Jenis kelamin Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 20-08-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dsn SUKAMULYA RT 007 RW 004 Ds Tigaherang

9. Status pernikahan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ………… :
b. Perempuan : Perawan/Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : UUN GUNAWAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207131507650004
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 15-07-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn SUKAMULYA RT 008 RW 004 Ds Tigaherang

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : TITIN ROHAYATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207136008660001
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 20-08-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn SUKAMULYA RT 007 RW 004 Ds Tigaherang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tigaherang 06 Juli 2023

Kepala Desa / Lurah

ABDUL MUHYI, S.IP

*) Nama Lengkap
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada yth,
Kepala KUA. Kecamatan Rajadesa
Di
Rajadesa

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : ERIK TAUFIK

Calon Istri : SHENAAISATUN NAVISA
Hari/Tanggal/Jam : Rabu 13 Juli 2022 / 08 .30
Tempat Akad Nikah : Dsn Kubang Rt 01 Rw 03 Ds Sirnabaya

Bersama ini kami sampaikan surat surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1. Surat Pengantar Nikan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Poto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Ijazah terakhir
8. Surat keterangan hamil/tidak hamil
9. Akta Cerai ( apabila duda/janda cerai hidup )
10. Keterangan kematian (N6) bagi catin ditinggal mati
11. Ijin Pengadilan ( bagi Catin kurang dari 19 tahun )
12. Maskawin : Perhisan Emas 20 gram
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Diterima Tanggal : Wassalaam,

Kepala KUA / PPN LN Pemohon

......................................
SHENAAISATUN NAVISA
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

MODEL N 3

Kepada yth,
Kepala KUA. Kecamatan / PPN
Di .............................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pecatatan pecatatan Isbat untuk

atas nama :

Calon suami : .............................................................................

Calon istri : .............................................................................
Tanggal penetapan : .............................................................................
Pengadilan Agama : .............................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Pas poto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. ................................................
6. ................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Diterima Tanggal : .......................... Wassalaam,

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA / PPN

...................................... .....................................
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N 4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : HERI IRAWAN
2. Bin : OSIM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207130701950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 07-01-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dsn CIKALONG RT 011 RW 006 Ds
Tigaherang

A. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : YENI SUKMASARI
2. Bin : UUN GUNAWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207136008970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 20-08-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dsn SUKAMULYA RT 007 RW 004 Ds
Tigaherang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
da paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tigaherang, 06 Juli 2023

Calon suami Calon istri

HERI IRAWAN YENI SUKMASARI

 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N 5
A 1. Nama lengkap dan alias : EDI ROSADI ( Alm )
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B 1. Nama lengkap dan alias : CICIH

2. Bin : Sarif
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Ciamis 12-03-1977
4. Tempat dan tanggal lahir : Indonesia
5. Kewarganegaraan : Islam
6. Agama : Mengurus Rumah Tangga
7. Pekerjaan : Dsn Kutasari Rt 02 Rw 05 Ds sirnabay

adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : ENUNG
2. Bin : Edi Rosadi ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207136610010001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 26-10-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Dsn Kutasari Rt 02 Rw 05 Ds sirnabay

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : DEDE ANDRI
2. Bin : Bahri
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 32071210039
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 09-03-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Dsn sukawang Rt 09 Rw 02 Ds Bayasari Kec.
Rajadesa

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di
gunakan seperlunya.

Sirnabaya 22 April 2022

Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu
 . EDI ROSADI CICIH

LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N 6

KANTOR DESA / KELURAHAN : SIRABAY

KECAMATAN : RAJADESA
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor 474.2/137/DS/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias : IMAS ISMAYA

2. Bin/binti : Uking
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207135404730004
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 14-04-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn Cigoong Rt 04 Rw 02 Ds Sirnabaya

Telah meninggal dunia pada tanggal :

Di : 12-01-2022
Di Rumah
Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B 1. Nama lengkap dan alias : DIAT AHDIAT

2. Bin/binti : Iking
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207052503610001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 25-03-1961
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Dsn Cigoong Rt 04 Rw 02 Ds Sirnabaya

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sirnabaya 24 Maret 2022

Kepala Desa / Lurah
 MAMAT ROHMAT
*) Coret yang tidak perlu
** Nama lengkap

LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N 7

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RAJADESA
Jalan Cipancur Rajadesa Tlp. 0265-2795926 Ciamis 46254

Nomor : ……../kua.10.07.10/Pw.01/...../2020 Rajadesa, ........................2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat /
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada yth.
Calon pengantin / Wali
...................................................
di ..........................................

Dengan Hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
pendaftaran nikah/rujuk saudara …………………............................. dengan
saudari ............................................. diberitahukan sebagai berikut :
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :
1. .........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Kepala KUA / Penghulu / PPN

.............................................
NIP. ....................................
LAMPIRAN V
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : TIGAHERANG

KECAMATAN : RAJADESA
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.02/ /PEL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : HERI IRAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207130701950002
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 07-01-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dsn CIKALONG RT 011 RW 006 Ds Tigaherang

9. Status pernikahan
c. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ………… :
d. Perempuan : Perawan/Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : OSIM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207130107640025
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis 01-07-1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dsn CIKALONG RT 011 RW 006 Ds Tigaherang

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : RUMINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3207134107700031
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 01-07-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn CIKALONG RT 011 RW 006 Ds Tigaherang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tigaherang 06 Juli 2023

Kepala Desa / Lurah

ABDUL MUHYI, S.IP

*) Nama Lengkap