LAMPIRAN XI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN : SURADE
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

Nomor : B- /KUA/10.02.03/PW.01/IV/2021 20 April 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/Rujuk*)

Kepada Yth.
Calon pengantin/Wali
ADINDA TIARA SUMINAR
di Tempat

Dengan hormat, Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran Pernikahan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran Nikah atau
Rujuk Saudara ROBI dengan Saudari ADINDA TIARA SUMINAR diberitahukan sebagai berikut
:

Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………

Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persaratan berupa :

Dispensasi dari Pengadilan Agama bagi saudara ADINDA TIARA SUMINAR yang
belum mencapai Usia Pernikahan sesuai dengan ketentuan Perundang-
Undangan.

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala,

H. Sulaeman Jamal, S.Ag

NIP. 19730827 200212 1 003

*) Coret yang tidak perlu