LAMPIRAN XI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N 7

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BUKITTINGGI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN AUR BIRUGO TIGO BALEH
Jalan Pendidikan Ateh Lurah No 15 A (0752) 625221
Email: kuaabtbbukittinggi@kemenag.go.id Bukittinggi 26136

Nomor : ........................................... Bukittinggi, ................................. 20....

Lampiran : ...........................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan kehendak nikah/rujuk*)

Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
...................................................
di ...............................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam
perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara .................................. dengan Saudari
.......................................... diberitahukan sebagai berikut:

 Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan:

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................

 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa:

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN*)

......................................................

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu