Lampiran XI

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BALIKPAPAN KOTA
KOTA BALIKPAPAN

Nomor : 659/Kua.16.03.06/PW.01/12/2021 Balikpapan, 13 Desember 2021

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan kehendak nikah/rujuk*)

Kepada yth,
Calon Pengantin/Wali
AHMAD SYAHRUL SA’BAN & ADE TIARA OKTAVIA
di
BALIKPAPAN

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan perndaftaran nikah/rujuk
saudara AHMAD SYAHRUL SA’BAN dengan saudari ADE TIARA OKTAVIA diberitahukan
sebagai berikut:

 Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapai persyaratan :

1. SALINAN PENETAPAN DARI PENGADILAN AGAMA (DISPENSASI NIKAH
2. ..............................................................
3. ..............................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapai persyaratan berupa :
1. CALON ISTRI BELUM BERUSIA 19 TAHUN
2. .............................................................
3. ..............................................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala KUA

MURTAFIIN