LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BUKITTINGGI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN AUR BIRUGO TIGO BALEH
Jalan Pendidikan Ateh Lurah No 15 A (0752) 625221
Email: kuaabtbbukittinggi@kemenag.go.id Bukittinggi 26136

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Pada hari ini ........................................tanggal ...... bulan ......................................... tahun .................... telah dilakukan
pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
Nama : ..................................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ............................................................
/ hakim*) :
Nama : ...................................................................................................................................
NIK : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Calon pengantin wanita Yang memeriksa

.......................................... ....................................

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

...................................... ....................................

*) Coret yang tidak perlu.