SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Asal sekolah (SLA) :
Alamat rumah :
No Pendaftaran :
menyatakan bahwa:
1. Akan membawa/menyerahkan surat keterangan sehat pada saat ujian/tes Kemampuan
Akademik Dasar, yang diterbitkan maksimum 3 hari sebelum ujian/tes
dilaksanakan.
2. Bila pada pemeriksaan kondisi kesehatan saya berdasarkan protokol covid-19
(pemeriksaan temperatur), saya dinyatakan sakit, maka saya bersedia untuk
dipulangkan/ditolak mengikuti ujian Kemampuan Akademik dasar, dan saya
dinyatakan GUGUR, dalam seleksi SMBM 2020 di Politeknik Negeri Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dalam keadaan sehat serta
tanpa paksaan fihak manapun.

Kota, tanggal bulan dan tahun

Mengetahui orangtua/wali Yang menyatakan

(nama jelas) (nama jelas)