CEKLIS ASESMEN KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Judul : K3 Perancah

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : F.439020.02
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Penguji : Amanda
Nama Asesi : xxx
Tanggal : 19 Oktober 2023
Durasi : 60 menit
*Coret yang tidak perlu

PANDUAN BAGI penguji

 Lengkapi nama unit kompetensi, elemen, dan kriteria unjuk kerja sesuai kolom dalam tabel.
 Isil Acuan Pembanding dengan SOP/spesifikasi produk dari industri/organisasi dari tempat kerja atau
simulasi tempat kerja
 Beri tanda centang () pada kolom K jika Anda yakin asesi dapat
melakukan/mendemonstrasikan tugas sesuai KUK, atau BK bila sebaliknya.
 Penilaian Lanjut diisi bila hasil belum dapat disimpulkan, untuk itu gunakan metode lain sehingga
keputusan dapat dibuat.

Kode Unit : F. 439020.001.02

Unit Kompetensi Menerapkan Peraturan Keselamatan dan Kesehatan
Judul Unit : Kerja dan Lingkungan (K3L) di Tempat Kerja

Penilaian
Keputusan
Acuan Lanjut
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja
Pembanding
K BK

1 Memeriksa potensi 1. Daftar simak (checklist) Skkni No. 54

bahaya dan yang berkaitan dengan THN 2015
kecelakaan kerja area kerja yang
berbahaya disiapkan
sesuai dengan ketentuan.
2. Daftar simak (checklist)
yang telah disiapkan
diisi sesuai dengan
kondisi area kerja.
3. Tempat dan pekerjaan
yang berpotensi bahaya
diantisipasi sesuai
dengan ketentuan yang
dipersyaratkan.
 2 Menggunakan Alat 1. APD dan APK yang Skkni No. 54
Pelindung Diri (APD) sudah disiapkan diperiksa THN 2015
dan Alat Pengaman kelaikannya sesuai
dengan SOP.
Kerja (APK) 2. APD dipakai sesuai dengan
SOP.
3. APK dipasang sesuai
dengan SOP.
3 Melaksanakan 1. Perlengkapan P3K Skkni No. 54
Pertolongan Pertama disiapkan sesuai dengan THN 2015
Pada Kecelakaan (P3K) SOP.
2. Pertolongan pertama
kepada korban kecelakaan
di tempat kerja dilakukan
sesuai dengan SOP.
3. Pertolongan pertama
kejadian kecelakaan kerja
dilaporkan sesuai dengan
SOP.

Penilaian Kinerja Asesi:

 Memuaskan  Tidak Memuaskan

Umpan Balik untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi*:

Tanda Tangan Asesor :

*) Bila diperlukan
FR.MUK.02- PERTANYAAN UNTUK MENDUKUNG OBSERVASI

Skema Sertifikasi Judul : K3 Scaffodling

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : F.439020.02
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Penguji : Amanda
Nama Asesi : Xxxx
Tanggal : 19 oktber 2023
Durasi : 60 menit
*Coret yang tidak perlu

PANDUAN BAGI ASESOR

 Formulir ini diisi pada saat asesor akan melakukan asesmen dengan metode observasi demonstrasi
 Pertanyaan dibuat dengan tujuan untuk menggali, dapat berisi pertanyaan yang berkaitan dengan dimensi
kompetensi, batasan variabel dan aspek kritis.
 Tanggapan asesi dapat ditulis pada kolom tanggapan, atau dapat langsung mengisi respon dengan ya atau
tidak.

Kode Unit : F.439020.004.02

Unit Kompetensi Melaksanakan Pemasangan Perancah dan
Judul Unit : Acuan/Cetakan Beton dari Bahan Kayu

Respons Asesi

Pertanyaan Memuaskan

Ya Tdk

1. Bagaimana menyiapkan lokasi yang aman untuk mendirikan scaffolding?

Tanggapan:
2. Bagaimana memastikan apa yang sudah ditulis dalam penilaian risiko K3
diimplementasikan dengan baik?
Tanggapan:

3. Bagaimana menentukan APD apa yang akan digunakan dalam pemasangan

scaffolfing?
Tanggapan:

Penilaian Kinerja Asesi  Memuaskan  Tidak Memuaskan

Umpan balik untuk asesi:

 1. Pilihan Ganda :
Lingkarilah salah satu option (A, B, C, D) yang Anda anggap paling benar pada setiap item
soal berikut ini.

Penilaian
KUK Soal
K BK

1.1 kepanjangan dari K3 ?

A. kunci kesehatan keluarga

B. kunci kesehatan keluarga
C. Kerja kerja kerja
D. Kunci kuning kerja
1.2 Siapa yang berwenang membangun / mendirikan
perancah ?

A. Teknisi Perancah
B. Ahli K3
C. Project Manager
E. Personil K3
1.3 Tiang utama dari konstruksi scaffolding adalah?

A. Ledger
B. Cross Brace
C. Standard

2. ESSAI
Jawab semua pertanyaan berikut dan serahkan ke Asesor Anda:
Penilaian
KUK Soal
K BK

1.1 1. Yang termasuk bahaya K3 di konstruksi ketinggian

adalah
Jawaban Asesi:

1.2 2. APD untuk bekerja diketinggian adalah

Jawaban Asesi:

1.3 3. Tagging merah scaffolding artinya ?

 Jawaban Asesi:

3. PERTANYAAN LISAN

Instruksi: 1. Ajukan pertanyaan kepada Asesi dari daftar terlampir untuk

mengonfirmasi pengetahuan, sebagaimana diperlukan.
2. Tempatkan centang di kotak untuk mencerminkan prestasi Asesi
(Kompeten ‘K’ atau Belum Kompeten ‘BK’).
3. Tulis jawaban Asesi secara singkat di tempat yang disediakan untuk
setiap pertanyaan.

Penilaian
KUK Soal
K BK

1.1 1. Jelaskan cara menganalisis hasil identifikasi factor bahaya pada setiap
lokasi ditempat kerja
Jawaban Asesi:

1.2 1. Komponen Scaffolding yang berupa pipa silang yang berfungsi sebagai
penguat / membuat kekakuan pada konstruksi perancah adalah?
2.
Jawaban Asesi:

1.3 1. Ketika bekerja di atas scaffolding dengan ketinggian 6 meter, maka wajib
menggunakan APD khusus berupa?
2.
Jawaban Asesi:

2.1 1. Barikade yang dipasang di area disekitar dan dibawah pekerjaan bongkar
scaffolding dapat berupa?
2.
Jawaban Asesi: