FR. APL-02.

ASESMEN MANDIRI

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Nama Asesi
Nama Asesor
Judul Skema Sertifikasi PETUGAS K3 KONSTRUKSI
Nomor Skema Sertifikasi SKM–612–005-2019

Kode & Judul :

M.712010.001.01
Kompetensi 1 : :
Menerapkan Peraturan Perundang-undangan Terkait Konstruksi & SMK3 Konstruksi
Perusahaan di Tempat Kerja
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Menginventarisasi peraturan perundang-undangan terkait pelaksanaan
K3 Konstruksi.
KUK
1.1 Mengidentifikasi Peraturan perundangan-undangan yang terkait dengan
pelaksanaan K3. Sertifikat Pelatihan Petugas
1.2 Memilih Peraturan pelaksanaan K3 konstruksi yang sesuai berdasarkan hasil K3 Konstruksi
identifikasi.
1.3 Mendokumentasikan Peraturan pelaksanaan K3 konstruksi sebagai dasar
pelaksanaan pekerjaan.

Elemen 2 : Melaksanakan peraturan perundang-undangan.

KUK
2.1 Mengidentifikasi Rencana pelaksanaan peraturan perundang-undangan, sistem
manajemen keselamatan dan kesehatan kerja.
2.2 Memeriksa Realisasi pelaksanaan peraturan perundang-undangan dan sistem Sertifikat Pelatihan Petugas
manajamen. K3 Konstruksi
2.3 Membuat Laporan pelaksanaan perundangundangan, dan sistem manajemen K3

Elemen 3 : Menindaklanjuti hasil pelaksanaan peraturan perundangundangan dan

sistem manajemen K3.
KUK
3.1 Memverifikasi Laporan pelaksanaan peraturan perundang-undangan K3 dan
SMK3.
3.2 Menganalisis Hasil verifikasi pelaksanaan perundangundangan K3 dan SMK3
Sertifikat Pelatihan Petugas
penyebabnya untuk menentukan tindak lanjut perbaikan.
K3 Konstruksi
3.3 Membuat Perbaikan terhadap pelaksanaan peraturan perundang-undangan K3
dan SMK3 sesuai dengan hasil analisis sebagai bahan rekomendasi.

Kode & Judul : M.712010.002.01

Kompetensi 2 : : Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melaksanakan komunikasi dua arah yang efektif dalam rangka
pelaksanaan K3 di tempat kerja
KUK

1
 1.1 Mengidentifikasi Informasi yang terkait dengan pelaksanaan K3 yang akan
disampaikan kepada pihak-pihak terkait sesuai dengan tujuan yang hendak
dicapai.
1.2 Menyusun Prosedur untuk mengkomunikasikan informasi K3 dan SMK3 kepada
pihak-pihak terkait.
1.3 Menyusun Jadwal diskusi dan konsultasi untuk didistribusikan kepada pihak pihak Sertifikat Pelatihan Petugas
terkait. K3 Konstruksi
1.4 Melakukan Diskusi dan konsultasi pelaksanaan K3 dan SMK3 secara berkala.

1.5 Membuat Jawaban pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pihak-pihak terkait

dengan efektif agar mudah dipahami.

Elemen 2 : Mengomunikasikan pemeriksaan sistem manajemen K3 perusahaan

kepada pihak-pihak terkait
KUK
2.1 Memeriksa Media komunikasi terkait K3 dan SMK3 dalam bentuk brosur, papan
propaganda, spanduk dan lain-lain kesesuainnya dengan kebutuhan lapangan?
2.2 Memasang Poster-poster, spanduk mengenai K3 dan SMK3 perusahaan sesuai
dengan ketentuan? Sertifikat Pelatihan Petugas
2.3 Mengukur Efektifitas hasil penyebaran informasi terkait K3 dan SMK3 secara K3 Konstruksi
berkala melalui pertemuan-pertemuan dengan para pekerja dan pihak terkait
lainnya ?
Elemen 3 : Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan pihak-pihak terkait.
KUK
3.1 Menyusun Rencana koordinasi pelaksanaan pekerjaan dengan pihak terkait.
3.2 Melaksanakan Komunikasi dalam rangka koordinasi pelaksanaan pekerjaan
dengan pihak terkait sesuai jadwal. Sertifikat Pelatihan Petugas
3.3 Memeriksa kesesuaian Hasil koordinasi pekerjaan dengan rencana semula? K3 Konstruksi
3.4 Mengomunikasikan Hasil penerapan sistem manajemen K3 perusahaan dan hasil
tinjauan ulang pimpinan dengan pihak-pihak terkait untuk perbaikan?

Kode & Judul : M.712010.003.01

Kompetensi 3 : : Melakukan Persiapan Pelaksanaan Kerja K3 Konstruksi
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi kondisi lapangan pekerjaan terkait pelaksanaan K3
KUK
1.1 Melakukan survey lokasi pelaksanaan proyek.
1.2 Melakukan Pemetaan tingkat potensi dan risiko lokasi kerja sesuai hasil survey Sertifikat Pelatihan Petugas
1.3 Memeriksa Rencana pengendalian risiko dan bahaya, kesesuaiannya dengan K3 Konstruksi
hasil kondisi lapangan.

Elemen 2 : Mengkaji schedule finishing dan schedule lain.

KUK
2.1 Menjabarkan Prosedur kerja yang tertuang dalam rencana K3 perusahaan
menjadi upaya-upaya pengendalian risiko sesuai dengan kondisi dan situasi di
tempat kerja.
2.2 Mengidentifikasi Bentuk-bentuk kelengkapan dokumen kerja dan perizinan kerja
Sertifikat Pelatihan Petugas
kesesuaiannya dengan prosedur kerja yang telah ditetapkan.
K3 Konstruksi
2.3 Mengidentifikasi Peralatan dan perlengkapan kerja kebutuhannya sesuai dengan
hirarki pengendalian potensi bahaya dan risiko di tempat kerja.
2.4 Menyiapkan Daftar simak untuk berbagai tahapan prosedur, penempatan dan
penggunaan sarana dan perlengkapan kerja untuk pelaksanaan K3.
Elemen 3 : Menyiapkan rambu rambu, semboyan K3, peralatan dan perlengkapan
K3 di tempat kerja sesuai kebutuhan
KUK

2
 3.1 Megidentifikasi Rambu-rambu dan semboyan K3 yang sesuai dengan kegiatan
kerja kebutuhannya sesuai dengan kondisi dan situasi di tempat kerja.
3.2 Memilih Lokasi dan posisi penempatan rambu-rambu dan semboyan K3 dengan Sertifikat Pelatihan Petugas
tepat sehingga mudah dibaca oleh setiap orang dan pekerja. K3 Konstruksi
3.3 Memeriksa Alat pengaman kerja (APK) dan alat pelindung diri (APD) untuk
masingmasing kegiatan pekerjaan konstruksi kelaikannya.

Elemen 4 : Menata administrasi pelaksanaan K3 di tempat kerja

KUK
4.1 Membuat Kode pengarsipan data, prosedur kerja K3, daftar simak serta pedoman
pertolongan pertama untuk memudahkan penggunaannya.
4.2 Menyusun Daftar peralatan dan perlengkapan kerja yang memenuhi standar K3
Sertifikat Pelatihan Petugas
menurut klasifikasi penggunaannya.
K3 Konstruksi
4.3 Menyiapkan Buku harian pelaksanaan K3 untuk mencatat berbagai kegiatan K3
yang dilaksanakan.

Kode & Judul : M.712010.004.01

Kompetensi 4 : : Melakukan Identifikasi Bahaya dan Risiko Pekerjaan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Menyusun sasaran K3 Konstruksi
KUK
1.1 Meginventarisasi Metode-metode untuk mengidentifikasi potensi bahaya di tempat
kerja.
Sertifikat Pelatihan Petugas
1.2 Mengidentifikasi Metode-metode yang tersedia kesesuaiannya dengan kondisi K3 Konstruksi
dan situasi kerja.
1.3 Menentukan Metode identifikasi potensi bahaya dan risiko yang sesuai
berdasarkan kondisi dan situasi kerja.
Elemen 2 : Melaksanakan identifikasi potensi bahaya dan risiko berdasarkan
prosedur yang telah ditetapkan
KUK
2.1 Menguraikan prosedur kerja dalam sistem kerja konstruksi untuk mengenali titik
rawan kecelakaan dalam pekerjaan.
2.2 Mengidentifikasi potensi bahaya dan risiko pada titik-titik rawan kecelakaan
untuk menyusun klasifikasi kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
2.3 Memeriksa Kondisi, situasi tempat kerja, cara kerja para pekerja untuk
mendapatkan gambaran potensi bahaya dan risiko yang akan terjadi.
Sertifikat Pelatihan Petugas
2.4 Memeriksa peralatan, perlengkapan kerja dan material konstruksi yang akan
K3 Konstruksi
digunakan kesesuaiannya dengan standar industri yang ditetapkan.
2.5 Mengidentifikasi Potensi bahaya dan risiko pada penerapan metode kerja
konstruksi dengan tepat.
2.6 Menyusun Daftar potensi bahaya dan risiko pada setiap tahapan pekerjaan
konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan jenisnya.

Elemen 3 : 3. Menindaklanjuti hasil identifikasi potensi bahaya dan risiko di tempat

kerja
KUK
3.1 Melakukan sosialisasi potensi bahaya dan risiko pada penggunaan peralatan dan Sertifikat Pelatihan Petugas
perlengkapan kerja konstruksi sebagai pedoman untuk pekerja. K3 Konstruksi
3.2 Menjelaskan Syarat-syarat pemilihan dan penggunaan alat pelindung diri yang
relevan.
3.3 Menyosialisasikan Informasi dari hasil identifikasi agar setiap orang dapat
menggunakannya.
3.4 Menjabarkan Prinsip-prinsip manajemen risiko di tempat kerja untuk
mengendalikan potensi bahaya dan risiko kerja
3.5 Mendokumentasikan Hasil identifikasi potensi bahaya dan risiko di tempat kerja
dengan baik dan benar .

3
Kode & Judul : M.712010.005.01
Kompetensi 5 : : Melaksanakan Prosedur Kerja K3 Konstruksi
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : 1. Melakukan pengarahan prosedur kerja K3 konstruksi
KUK
1.1 Membuat Materi pengarahan pelaksanaan K3 kepada kelompok kerja
1.2 Menyusun Jadwal pengarahan prosedur K3 konstruksi.
Sertifikat Pelatihan Petugas
1.3 Melakukan pengarahan mengenai ketentuan dan syarat K3, kebijakan dan K3 Konstruksi
program K3 dan syarat-syarat pelaksanaan tugas yang relevan kepada anggota
kelompok kerja.?
Elemen 2 : Menyelenggarakan penyuluhan tentang pelatihan K3 Konstruksi
KUK
2.1 Mengidentifikasi Tanggung jawab pelaksanaan K3 tenaga kerja.
2.2 Memantau Pengelolaan potensi bahaya dan risiko di tempat kerja.
2.3 Memeriksa Penerapan K3 disetiap tahapan pelaksanaan kesesuaiannya dengan Sertifikat Pelatihan Petugas
prosedur pelaksanaan K3. K3 Konstruksi
2.4 Mencatat temuan-temuan penyimpangan pelaksanaan prosedur K3 beserta
faktor-faktor penyebabnya.

Elemen 3 : 3. Mengevaluasi pelaksanaan prosedur K3 Konstruksi

KUK
3.1 Mengelompokkan Catatan hasil pemantauan pelaksanaan prosedur K3 sesuai
jenis pekerjaan.
3.2 Menganalisis Penyimpangan pelaksanaan prosedur K3 untuk bahan review
standar prosedur K3 yang telah ditetapkan. Sertifikat Pelatihan Petugas
3.3 Memeriksa Pelaksanaan menyeluruh prosedur K3 konstruksi efektifitasnya dalam K3 Konstruksi
mengendalikan risiko dan bahaya di tempat kerja.
3.4 Menilai Prosedur penanganan kecelakaan yang terjadi efektifitas pelaksanaannya.
3.5 Menyusun Hasil evaluasi pelaksanaan prosedur K3 untuk pelaporan.
Elemen 4: 4. Menindaklanjuti hasil evaluasi pelaksanaan prosedur K3 konstruksi
KUK
3.1 Mengidentifikasi ketidaksesuaian pelaksanaan prosedur permasalahannya.
3.2 Merumuskan Faktor-faktor penyebab ketidaksesuaian pelaksanaan prosedur. Sertifikat Pelatihan Petugas
3.3 Membuat Usulan perbaikan prosedur yang sesuai dengan pelaksanaan kerja K3 Konstruksi
untuk disampaikan kepada atasan.

Kode & Judul : M.712010.006.01

Kompetensi 6 : : Melaksanakan Prosedur Penanggulangan
Keadaan Darurat
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Menyiapkan prosedur pencegahan dan pengendalian kondisi darurat di
tempat kerja
KUK
1.1 Mengidentifikasi Jenis-jenis kondisi darurat sesuai dengan lokasi kerja.
1.2 Menguraikan Prosedur pencegahan dan pengendalian kondisi darurat menurut
Sertifikat Pelatihan Petugas
kondisi pekerjaan.
K3 Konstruksi
1.3 Memeriksa Prosedur evakuasi yang ada kesesuaiannya dengan lokasi kerja.
1.4 Membuat Daftar simak prosedur pencegahan dan pengendalian kondisi darurat.
Elemen 2 : 2. Melakukan tindakan untuk mengendalikan kondisi darurat
KUK
2.1 Melakukan tindakan pengendalian dampak kondisi darurat sesuai dengan
prosedur operasi standar (POS). Sertifikat Pelatihan Petugas
2.2 Melaksanakan Evakuasi sesuai dengan POS. K3 Konstruksi

4
 2.3 Membuat Catatan hasil penanganan kondisi darurat.

Elemen 3 : 3. Memeriksa hasil pelaksanaan prosedur kondisi darurat

KUK
3.1 Merangkum Hasil pelaksanaan prosedur keadaan darurat.
3.2 Merumuskan Faktor-faktor penyebab ketidaksesuaian pelaksanaan prosedur
keadaan darurat. Sertifikat Pelatihan Petugas
3.3 Menyusun Hasil pemeriksaan pelaksanaan prosedur kondisi darurat untuk K3 Konstruksi
disampaikan kepada atasan.

Kode & Judul : M.711000.007.01

Kompetensi 7 : : Membuat Laporan Pelaksanaan (K3) Konstruksi
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : 1. Menginventarisasi data hasil kegiatan pekerjaan pelaksanaan K3
Konstruksi
KUK
1.1 Mengidentifikasi Data/informasi yang dibutuhkan untuk penyusunan laporan.
Sertifikat Pelatihan Petugas
1.2 Memeriksa Kelengkapan data/informasi.
K3 Konstruksi
1.3 Menyusun Jadwal rencana kegiatan inspeksi K3 Konstruksi.
Elemen 2 : 2. Mengelompokkan data laporan teknis dan non teknis
KUK
2.1 Membuat laporan pekerjaan. Sertifikat Pelatihan Petugas
2.2 Mengklasifikasikan Data laporan berdasarkan teknis dan non teknis. K3 Konstruksi
2.3 Membuat Data laporan teknis dan non teknis sesuai dengan format.

Elemen 3 : 3. Menyusun laporan pekerjaan

KUK
3.1 Menyusun Kerangka laporan/out line yang memuat jalannya pelaksanaan
pekerjaan pelaksanaan K3 Konstruksi.
3.2 Membuat Laporan hasil pekerjaan sesuai dengan kerangka laporan yang telah Sertifikat Pelatihan Petugas
disetujui pihak terkait. K3 Konstruksi
3.3 Mendokumentasikan Laporan hasil pekerjaan untuk diserahkan pada atasan.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:

Dapat/tidak dapat dilanjutkan dengan uji langsung

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrument asesmen dalam VET. 2008