FR-APL.

02 ASESMEN MANDIRI
Judul : Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor : SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018
Skema Sertifikasi
SKKNI/SKKK TUK : ✘ Sewaktu Tempat Kerja Mandiri
✘ Okupasi
Tim/Nama Asesor :
Klaster
Nama Peserta :
Tanggal Asesmen :

Instruksi:
1. Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
2. Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
3. Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan
tugas-tugas ini.

Kode Unit : PMB.PO02.001.01

Unit Kompetensi
: Melaksanakan Peraturan Perundang – Undangan terkait Keselamatan
No. 1 Judul Unit
Pertambangan
Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK
1. Menerapkan peraturan perundang-undangan tentang keselamatan pertambangan
Elemen Kompetensi :
khususnya yang berkaitan dengan tugas dan tanggung jawab
Menjelaskan ketentuan terkait keselamatan pertambangan di area
1.1 yang menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
Menjelaskan kewajiban Pengawas Operasional sesuai dengan Jobdesk
1.2
peraturan perundang-undangan? Sertifikat Pelatihan
Menjelaskan upaya-upaya yang diperlukan dalam penerapan ☐ ☐ Laporan
1.3 kewajiban Pengawas Operasional sesuai dengan peraturan Pengelolaan K3
perundang-undangan? Pertambangan
Melaksanakan ketentuan yang terkait keselamatan pertambangan
1.4 di area yang menjadi tanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
Elemen Kompetensi : 2. Menerapkan dasar-dasar keselamatan pertambangan
Menjelaskan filosofi dasar keselamatan pertambangan sesuai
2.1
dengan peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai dengan peraturan
2.2
perundang-undangan?
Sertifikat Pelatihan
Menjelaskan penggolongan cidera sesuai dengan peraturan
2.3 Laporan
perundang-undangan?
Menjelaskan statistik kecelakaan tambang sesuai dengan peraturan
Pengelolaan K3
2.4 Pertambangan
perundang-undangan?
Menjelaskan penyebab langsung kecelakaan sesuai dengan teori Shift Report / daily
2.5 report / Work Permit
analisis penyebab kecelakaan? ☐ ☐
Insident Report
2.6 Menjelaskan biaya kecelakaan sesuai dengan Kriteria?
tingkat #1 / Hazard
Menjelaskan tata graha (housekeeping) yang ada di lingkungan Report
2.7
kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-undangan? Laporan IBPR
Menjelaskan Alat Pelindung Diri (APD) yang wajib digunakan di Group Meeting /
2.8
lingkungan kerjanya sesuai dengan potensi bahaya? sosialisasi SOP
Menjelaskan penggolongan api sesuai dengan peraturan
2.9
perundang-undangan?
2.10 Menjelaskan terjadinya api sesuai dengan teori?

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 1

 Menjelaskan jenis-jenis alat deteksi api sesuai dengan
2.11
perkembangan Teknologi?
Menjelaskan klasifikasi pemadam api sesuai dengan peraturan
2.12
perundang-undangan?
Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran
2.13
sesuai dengan prosedur penanganan keadaan darurat?
Menjelaskan laporan mengenai terjadinya kebakaran sesuai
2.14
dengan prosedur pelaporan keadaan darurat?
Menjelaskan perinsip pembinaan keselamatan sesuai dengan
2.15
peraturan perundang-undangan?
Menjelaskan prinsip-prinsip pertolongan pertama pada kecelakaan
2.16
(first Aid) sesuai dengan tiori penanganan kecelakaan?
Menjelaskan izin kerja khusus (work permit) sesuai dengan
2.17
peraturan perundang-undangan?
Melaksanakan tata graha (housekeeping) yang ada di lingkungan
2.18
kerjanya sesuai Standard Operating Prosedure (SOP)?
Menjelaskan bentuk pembinaan keselamatan pertambangan yang
2.19 ada di lingkungan kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?

:
Kode Unit PMB.PO02.002.01
Unit Kompetensi
No. 2 : Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Keselamatan Pertambangan
Judul Unit
pada Area yang menjadi Tanggung Jawabnya
Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK

Elemen Kompetensi : 1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab mengenai keselamatan pertambangan
Laporan
Menjelaskan tugas dan tanggung jawab terhadap keselamatan Pengelolaan K3
1.1 pertambangan yang ada diarea kerja saudara sesuai dengan Pertambangan
peraturan perundang-undangan? Shift Report / daily
report / Work Permit
☐ ☐
Group Meeting /
sosialisasi SOP
Menjelaskan fungsi dan peran sebagai pengawas operasional
1.2 Insident Report
sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
tingkat #1 / Hazard
Report
2. Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawab pada area yang menjadi tanggung
Elemen Kompetensi :
jawabnya
Laporan Pengelolaan
Menjelaskan parameter pengukuran sesuai dengan standar K3 Pertambangan
2.1
perusahaan? Shift Report / daily
report / Work Permit
☐ ☐ Group Meeting /
sosialisasi SOP
Membandingkan realisasi pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
2.2 Insident Report
dengan parameter pengukuran?
tingkat #1 / Hazard
Report

Unit Kompetensi Kode Unit : PMB.PO02.003.01

No. 3 Judul Unit : Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
Nomor Dapatkah Saya? Penilaian Bukti-bukti Kompetensi
LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 2
 KUK K BK
Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan pertemuan keselamatan pertambangan Terencana.
Membuat rencana pertemuan keselamatan pertambangan (safety
1.1
meeting) sesuai dengan kondisi aktual?
Membuat topik pertemuan keselamatan pertambangan sesuai
1.2
dengan kebutuhan?
Menentukan peserta pertemuan keselamatan pertambangan (safety Group Meeting /
1.3 sosialisasi SOP
meeting) sesuai dengan Topik?
Menentukan materi pertemuan keselamatan pertambangan sesuai ☐ Insident Report
1.4 ☐
dengan topik? tingkat #1 / Hazard
Mempersiapkan alat penunjang pertemuan keselamatan Report
1.5
pertambangan sesuai dengan Topik? Laporan IBPR
1.6 Menentukan metoda presentasi sesuai dengan topik?

1.7 Mempersiapkan urutan pelaksanaan sesuai dengan topik?

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
Menerapkan prinsip pertemuan keselamatan pertambangan sesuai
2.1 Shift Report / daily
dengan rencana yang telah disusun?
Melakukan tahapan pelaksanaan pertemuan keselamatan report / Work Permit
2.2 Group Meeting /
pertambangan?
Menjelaskan topik pertemuan keselamatan pertambangan sesuai ☐ sosialisasi SOP
2.3 ☐
dengan rencana? Insident Report
Menggunakan materi pertemuan keselamatan pertambangan tingkat #1 / Hazard
2.4
sesuai dengan Topik? Report
2.5 Membuat kesimpulan sesuai dengan keselamatan pertambangan? Laporan IBPR

Elemen Kompetensi : 3. Mengevaluasi proses pelaksanaan pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana

Melakukan evaluasi pembahasan sesuai dengan topik yang sudah Shift Report / daily
3.1
ditentukan? report / Work Permit
Melakukan evaluasi penggunaan alat bantu dan fasilitas ruangan Group Meeting /
3.2
sesuai dengan rencana? sosialisasi SOP
☐ ☐
Insident Report
Melakukan evaluasi penggunaan waktu tiap urutan kegiatan sesuai tingkat #1 / Hazard
3.3
dengan rencana? Report
Laporan IBPR
Elemen Kompetensi : 4. Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pertemuan Keselamatan pertambangan Terencana
4.1 Menentukan tepat waktu tindak lanjut sesuai dengan rencana.?
Shift Report / daily
Menentukan penanggung jawab tindak lanjut sesuai dengan tugas report / Work Permit
4.2
masing-masing departemen.?
Group Meeting /
Mendistribusikan kesimpulan pertemuan kepada semua peserta
4.3 sosialisasi SOP
rapat sesuai dengan daftar hadir.?
Membuat laporan pertemuan keselamatan pertambangan sesuai Insident Report
4.4 ☐ ☐ tingkat #1 / Hazard
dengan hasil pelaksanaan.?
Melakukan evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut sesuai dengan Report
4.5 Laporan IBPR
kesimpulan.?
Mendokumentasikan hasil pertemuan keselamatan pertambangan Laporan Inspeksi
4.6 Tempat Kerja, Inspeksi
sesuai dengan prosedur perusahaan.?
Mendokumentasikan hasil tidak lanjut pertemuan keselamatan Peralatan
4.7
pertambangan sesuai dengan prosedur perusahaan.?

Unit Kompetensi Kode Unit : PMB.PO02.004.01

No. 4 Judul Unit : Melaksanakan investigasi Kecelakaan

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 3

Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK
Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan Investigasi Kecelakaan
Mempersiapkan peralatan investigasi sesuai dengan Standard
1.1
Operating Prosedure (SOP)?
Menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai dengan peraturan
1.2
perundang-undangan?
Menjelaskan faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kecelakaan
1.3
sesuai dengan identifikasi bahaya dan penilaian risiko?
Menerapkan prinsip-prinsip teori penyebab langsung kecelakaan Laporan IBPR
1.4
sesuai dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? Laporan
Membuat kriteria penentuan/penunjukan korban dan saksi sesuai Pengelolaan
1.5 ☐ ☐
dengan keterangan singkat kecelakaan?
Lingkungan Lindungan
Menentukan korban dan saksi sesuai dengan keterangan singkat
1.6 Pertambangan
kecelakaan?
JSA
1.7 Menentukan data cidera korban sesuai dengan keterangan dokter?
Menjelaskan prinsip pengendalian kecelakaan (prakontak, kontak,
1.8
pascakontak) sesuai dengan rencana?
Menerapkan prinsip pengendalian kecelakaan (prakontak, kontak,
1.9 pascakontak) sesuai dengan Standard Operating Prosedure
(SOP)?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemeriksaan lokasi kecelakaan
Membuat prosedur pengamanan lokasi kecelakaan sesuai dengan
2.1
Standard Operating Prosedure (SOP)?
Menerapkan metode pengumpulan data / bukti kecelakaan sesuai Laporan IBPR
2.2
dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? Laporan
Mencatat fakta-fakta di lokasi kecelakaan sesuai dengan Standard Pengelolaan
2.3 ☐ ☐
Operating Prosedure (SOP)? Lingkungan Lindungan
Membuat gambar denah lokasi kecelakaan (alat, korban, dan saksi) Pertambangan
2.4
dibuat sesuai dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? JSA
Mendokumentasikan hasil pengumpulan data di lokasi kecelakaan
2.5
sesuai dengan Standard Operating Prosedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan wawancara terhadap saksi
Menyampaikan maksud dan tujuan wawancara kecelakaan sesuai
3.1
dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? Inspeksi Tempat
Menerapkan teknik wawancara terhadap saksi kecelakaan Kerja, Inspeksi
3.2 ☐ ☐
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? Peralatan
Mendokumentasikan hasil wawancara kecelakaan sesuai dengan JSA
3.3
Standard Operating Prosedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : 4. Mengumpulkan data peralatan dan/atau pendukung lainnya
Mengumpulkan data peralatan (hasil pengujian peralatan) Inspeksi Tempat
4.1
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Prosedure (SOP)? Kerja, Inspeksi
☐ ☐
4.2
Mengumpulkan data pendukung kecelakaan sesuai dengan Peralatan
Standard Operating Prosedure (SOP)? JSA
Elemen Kompetensi : 5. Menganalisa data kecelakaan
Memisahkan data pendukung yang terkumpul berdasarkan Inspeksi Tempat
5.1 keterkaitannya dengan kecelakaan sesuai dengan Standard
Kerja, Inspeksi
Operating Prosedure (SOP)? ☐ ☐
Melakukan analisis data kecelakaan sesuai dengan teori analisis
Peralatan
5.2 JSA
penyebab terjadinya kecelakaan?
Elemen Kompetensi : 6. Menyimpulkan status kecelakaan tambang
Menentukan jenis cidera sesuai dengan Peraturan Perundang
6.1
undangan?
☐ ☐ Inspeksi Tempat

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 4

 Kerja, Inspeksi
Menentukan status kecelakaan sesuai dengan Peraturan
6.2 Peralatan
Perundang undangan?
JSA
Elemen Kompetensi : 7. Menyimpulkan penyebab kecelakaan
Menentukan penyebab langsung kecelakaan sesuai dengan teori Inspeksi Tempat
7.1
analisis penyebab terjadinya kecelakaan?
Kerja, Inspeksi
Menentukan penyebab dasar kecelakaan yang mencakup kurang ☐ ☐
7.2 kendali manajemen sesuai dengan teori analisis penyebab
Peralatan
terjadinya kecelakaan? JSA
Elemen Kompetensi : 8. Membuat rekomendasi tindakan perbaikan
Menentukan perbaikan terhadap penyebab langsung sesuai
8.1 dengan kesimpulan penyebab kecelakaan dan peraturan Inspeksi Tempat
perundang-undangan? Kerja, Inspeksi
☐ ☐
Menentukan perbaikan terhadap penyebab dasar termasuk kurang Peralatan
8.2 kendali manajemen sesuai dengan kesimpulan penyebab JSA
kecelakaan dan peraturan perundang-undangan?
Elemen Kompetensi : 9. Membuat laporan investigasi kecelakaan Tambang
Insident Report
tingkat #1 / Hazard
Menjelaskan format laporan investigasi kecelakaan tambang sesuai Report
9.1 Laporan IBPR
dengan Standard Operating Prosedure (SOP)?
Laporan
☐ ☐ Pengelolaan
Lingkungan Lindungan
Pertambangan
Membuat laporan hasil investigasi kecelakaan tambang sesuai Laporan Inspeksi
9.2
dengan format laporan Investigasi? Tempat Kerja, Inspeksi
Peralatan
Unit Kompetensi Kode Unit :PMB.PO02.005.01
No. 5 Judul Unit :Melakukan investigasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK
1. Mengidentifikasi potensi-potensi bahaya pada kegiatan Pertambangan mineral dan
Elemen Kompetensi :
Batubara

Menjelaskan pengertian bahaya sesuai dengan teori identifikasi Insident Report

1.1
bahaya? tingkat #1 / Hazard
Report
Menjelaskan pengertian resiko sesuai dengan teori identifikasi Laporan IBPR
1.2
bahaya? Laporan
Mengidentifikasi bahaya-bahaya keselamatan sesuai dengan teori ☐ ☐ Pengelolaan
1.3
identifikasi bahaya dan pengendalian risiko?
Lingkungan Lindungan
Mengidentifikasi bahaya-bahaya kesehatan sesuai dengan teori Pertambangan
1.4 Laporan Inspeksi
identifikasi bahaya dan pengendalian risiko?
Tempat Kerja, Inspeksi
Mengidentifikasi potensi-potensi bahaya di lingkungan kerja Peralatan
1.5
saudara sesuai dengan Standart Operating Prosedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan penilaian risiko pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
Menjelaskan pengertian kekerapan/keseringan sesuai dengan teori ☐ ☐ Insident Report
2.1 tingkat #1 / Hazard
penilaian risiko?
2.2 Menjelaskan pengertian tingkat keparahan sesuai dengan teori Report
penilaian risiko? Laporan IBPR

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 5

 Menjelaskan pengertian tingkat kemungkinan sesuai dengan teori
2.3
penilaian risiko?

2.4 Menghitung nilai risiko dengan teori penilaian risiko? Laporan

Pengelolaan
Menjelaskan risiko sisa dan risiko yang bisa diterima sesuai dengan Lingkungan Lindungan
2.5
teori penilaian risiko? Pertambangan
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan klasifikasi bahaya dan resiko berdasrkan nilai risiko
Insident Report
Menentukan bahaya dan tingkat risiko sesuai dengan hasil tingkat #1 / Hazard
3.1 Report
penilaian risiko?
Laporan IBPR
Laporan
☐ ☐ Pengelolaan
Lingkungan Lindungan
Menentukan bahaya dan risiko yang akan diprioritaskan Pertambangan
3.2
pengendaliannya sesuai dengan hasil penilaian risiko? Laporan Inspeksi
Tempat Kerja, Inspeksi
Peralatan
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pengendalian risiko pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
Insident Report
Menjelaskan hierarki pengendalian risiko sesuai dengan teori tingkat #1 / Hazard
4.1 Report
pengendalian risiko?
Laporan IBPR
Laporan
☐ ☐ Pengelolaan
Lingkungan Lindungan
Menentukan pengendalian risiko sesuai dengan hierarki Pertambangan
4.2
pengendalian risiko? Laporan Inspeksi
Tempat Kerja, Inspeksi
Peralatan

:
Kode Unit PMB.PO02.006.01
Unit Kompetensi
No. 6 :
Judul Unit Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan Lingkungan

Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK
1. Melaksanakan peraturan perlindungan lingkungan pertambangan di area lingkungan
Elemen Kompetensi :
kerjanya
Menjelaskan peraturan perundang-undangan tentang perlindungan Laporan
1.1 lingkungan pertambangan sesuai dengan hierarki peraturan Pengelolaan K3
perundang-undangan? Pertambangan
☐ ☐ Laporan Inspeksi
Menerapkan ketentuan-ketentuan terkait perlindungan lingkungan Tempat Kerja, Inspeksi
1.2 pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan peraturan Peralatan
perundang-undangan? JSA
Elemen Kompetensi : 2. Mengidentifikasi potensi dampak terhadap lingkungan hidup di area kerjanya
Melakukan identifikasi potensi dampak terhadap lingkungan hidup
2.1 akibat kegiatan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Laporan
Procedure (SOP)? ☐ ☐ Pengelolaan K3
2.2 Melakukan identifikasi kegiatan-kegiatan dalam dalam Pertambangan

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 6

 pertambangan yang dapat menghasilkan limbah sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Melakukan identifikasi jenis limbah yang dihasilkan dari kegiatan Laporan Inspeksi
2.3
pertambangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan? Tempat Kerja, Inspeksi
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pengelolaan limbah di area kerjanya
Menjelaskan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari kegiatan
3.1 pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Merencanakan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari kegiatan
3.2 pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Melaksanakan Pengelolaan limbah yang dihasilkan dari kegiatan
3.3 pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan Standard Laporan Inspeksi
Operating Procedure (SOP)? Tempat Kerja, Inspeksi
☐ ☐
Melakukan pemantauan Pengelolaan limbah yang dihasilkan dari Peralatan
3.4 kegiatan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan JSA
Standard Operating Procedure (SOP)?
Melakukan evaluasi pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.5 kegiatan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Melaporkan Pengelolaan limbah yang dihasilkan dari kegiatan
3.6 pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?

Unit Kompetensi Kode Unit : PMB.PO02.007.01

No. 7 Judul Unit : Melaksanakan Inspeksi
Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK
Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan inspeksi
Menjelaskan tujuan inspeksi sesuai dengan peraturan perundang-
1.1
undangan?
Menjelaskan kemungkinan tindakan tindak aman di area kerja
1.2
saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Menjelaskan Kemungkinan kondisi tidak aman di area kerja
1.3
saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Menyiapkan peralatan inspeksi sesuai dengan Standard Operating
1.4
Procedure (SOP)?
Menentukan jadwal inspeksi sesuai dengan Standard Operating Laporan Inspeksi
1.5 Tempat Kerja, Inspeksi
Procedure (SOP)? ☐ ☐
Menentukan tempat/objek inspeksi sesuai dengan profil risiko Peralatan
1.6
perusahaan? JSA
Mempersiapkan daftar periksa/checklist sesuai dengan objek
1.7
inspeksi?
Menjelaskan metode inspeksi pengamatan total sesuai dengan teori
1.8
inspeksi?
Menjelaskan metode inspeksi siklus pengamatan sesuai dengan
1.9
teori inspeksi?
1.10 Menjelaskan objek inspeksi sesuai dengan teori inspeksi?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan inspeksi
Menerapkan metode inspeksi sesuai dengan Standard Operating ☐ ☐ Laporan Inspeksi
2.1
Procedure (SOP)? Tempat Kerja, Inspeksi
Mengidentifikasi tindakan tidak aman sesuai dengan Standard Peralatan
2.2
Operating Procedure (SOP)? JSA
2.3 Mengidentifikasi kondisi tidak aman sesuai dengan daftar
periksa/checklist?

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 7

 Melakukan klasifikasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
2.4
sesuai dengan profil risiko?
Menentukan tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman yang
2.5
membutuhkan penanganan segera sesuai dengan profil risiko?
2.6 Menentukan prioritas pengendalian sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat melakukan tindakan perbaikan sesuai
2.7
dengan klasifikasi bahaya?
Elemen Kompetensi : 3. Membuat laporan inspeksi
Membuat laporan inspeksi sesuai dengan format yang sudah
3.1
ditentukan oleh perusahaan?
3.2 Membuat kesesuaian urutan temuan dengan klasifikasi bahaya?
Laporan Inspeksi
Memberikan tanda khusus atas temuan yang membutuhkan
3.3 penanganan segera sesuai dengan format yang sudah ditentukan Tempat Kerja, Inspeksi
☐ ☐
oleh perusahaan? Peralatan
Memberikan tanda khusus atau temuan yang selalu berulang JSA
3.4
sesuai dengan format yang sudah ditentukan oleh perusahaan?
Menentukan penanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan
3.5
inspeksi sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : 4. Pemantauan tindak lanjut hasil inspeksi
Melakukan peninjauan lapangan untuk progres tindak lanjut secara
4.1
berkala sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Laporan Inspeksi
Melakukan pertemuan secara berkala dalam rangka evaluasi tindak
4.2 Tempat Kerja, Inspeksi
lanjut sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)? ☐ ☐
Segera menyelesaikan hambatan-hambatan yang dihadapi pada
Peralatan
4.3 saat proses tindak lanjut sesuai dengan Standard Operating JSA
Procedure (SOP)?

Unit Kompetensi Kode Unit : PMB.PO02.008.01

No. 8 Judul Unit : Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan
Nomor Penilaian
Dapatkah Saya? Bukti-bukti Kompetensi
KUK K BK

Elemen Kompetensi : 1. Menginventarisasi tugas-tugas yang belum mempunyai analisis keselamatan pekerjaan
Mendaftarkan tugas baru sesuai dengan Standard Operating Laporan Inspeksi
1.1
Procedure (SOP)?
Tempat Kerja, Inspeksi
Apakah saudara dapat mendaftarkan tugas-tugas yang belum ☐ ☐
1.2 memiliki analisis keselamatan sesuai dengan Standard Operating
Peralatan
Procedure (SOP)? JSA
Elemen Kompetensi : 2. Menentukan metode analisis keselamatan pekerjaan
Menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan metode Laporan Inspeksi
2.1
observasi sesuai dengan teori analisis keselamatan pekerjaan? Tempat Kerja, Inspeksi
☐ ☐
2.2
Menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan metode Peralatan
diskusi sesuai dengan teori analisis keselamatan pekerjaan? JSA
Elemen Kompetensi : 3. Menentukan pekerjaan yang akan dianalisis
Menjelaskan faktor kekerapan (frequency) sesuai dengan teori
3.1
penilaian risiko?
3.2 Menjelaskan faktor keparahan sesuai dengan teori penilaian risiko?
Laporan Inspeksi
Menjelaskan faktor kemungkinan (probablity) sesuai dengan teori Tempat Kerja, Inspeksi
3.3 ☐ ☐
penilaian risiko? Peralatan
Mempertimbangkan tugas baru dalam rangka menentukan JSA
3.4
perioritas sesuai dengan teori penilaian risiko?
Menentukan perioritas pekerjaan yang akan dianalisis
3.5
keselamatannya berdasarkan faktor kekerapan, keparahan,
LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 8
 kemungkinan dan tugas baru?
Elemen Kompetensi : 4. Menguraikan langkah pekerjaan
Mengidentifikasi langkah-langkah yang signifikan sesuai dengan Laporan Inspeksi
4.1
Standard Operating Procedure (SOP)? Tempat Kerja, Inspeksi
☐ ☐
4.2
Membuat urutan langkah-langkah yang signifikan sesuai dengan Peralatan
urutan pelaksanaan pekerjaan? JSA
Elemen Kompetensi : 5. Mengidentifikasi potensi bahaya
Mengidentifikasi potensi bahaya untuk setiap uraian langkah sesuai Laporan Inspeksi
5.1
dengan Standard Operating Procedure (SOP)? Tempat Kerja, Inspeksi
☐ ☐
5.2
Membuat urutan potensi bahaya untuk setiap uraian langkah sesuai Peralatan
dengan nilai risiko? JSA
Elemen Kompetensi : 6. Menentukan tindakan pencegahan pengendalian
6.1 Menentukan tindakan pencegahan untuk setiap potensi bahaya? Laporan Inspeksi
Tempat Kerja, Inspeksi
Membuat urutan tindakan pencegahan untuk setiap potensi bahaya ☐ ☐
6.2 Peralatan
sesuai dengan hierarki pengendalian risiko? JSA

Rekomendasi Asesor: Peserta

1. Asesmen
dapat ☐ tidak dapat Nama
dilanjutkan
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui:
Asesmen Portofolio
Uji Kompetensi Tanda tangan/
Tanggal

Catatan: Asesor
Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

[ Centang yang perlu]

LSP GMBE 2021- MINERBA FR-APL.02 - POP 9