FR.APL.02.

ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS K3 INDUSTRI MIGAS

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00002/3/2021/03

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri.
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.

Kode Unit : B.060018.003.02

Unit Kompetensi 1 Melakukan Kerjasama Penanggulangan Keadaan Darurat di
Judul Unit :
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan peralatan
 Kriteria Unjuk Kerja: Portofolio:
1.1 Kondisi peralatan diidentifikasi sesuai prosedur B.04 Sertifikat Pelatihan
dan persyaratan. R ☐ …., Surat Pengalaman
1.2 Situasi lingkungan diidentifikasi sesuai Kerja, Dokumen Kerja,
prosedur dan persyaratan. dsb

2. Elemen: Melaksanakan penanggulangan keadaan

Portofolio:
darurat
B.04 Sertifikat Pelatihan
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Prosedur keadaan darurat dikonfirmasikan.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
2.2 Prosedur keadaan darurat dilaksanakan.
dsb
3. Elemen: Membuat laporan hasil penanggulangan
keadaan darurat
Portofolio:
 Kriteria Unjuk Kerja:
B.04 Sertifikat Pelatihan
3.1 Hasil penanggulangan keadaan darurat dicatat
dalam format yang sudah dibakukan.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
3.2 Hasil pencatatan penanggulangan keadaan
dsb
darurat dilaporkan ke pejabat yang berwenang.

Kode Unit
: B.060018.011.02
Unit Kompetensi 2 Menerapkan Taktik dan Strategi Pemadaman Kebakaran di
Judul Unit :
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan taktik dan strategi pemadaman  ☐ Portofolio:
kebakaran B.04 Sertifikat Pelatihan

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 1

  Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Taktik dan strategi pemadaman kebakaran
…., Surat Pengalaman
dijelaskan sesuai dengan kelas kebakarannya.
Kerja, Dokumen Kerja,
1.2 Prosedur keadaan darurat dijelaskan sesuai
dsb
dengan jenis dan lokasi kebakarannya.

2. Elemen: Melakukan taktik pemadaman kebakaran

 Kriteria Unjuk Kerja:
Portofolio:
2.1 Taktik dan strategi pemadaman kebakaran
B.04 Sertifikat Pelatihan
diterapkan sesuai dengan prosedur.
2.2 Tugas dan tanggung jawab dalam Organisasi
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
Keadaan Darurat diuraikan dan
dsb
didokumentasikan sesuai dengan prosedur.

Kode Unit : B.060018.012.02

Unit Kompetensi 3 Menerapkan Penempatan dan Penyebaran Alat Pemadam
Judul Unit :
Api Ringan (APAR) di Tempat Kerja di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan peralatan pemadam api ringan
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis alat pemadam api ringan ditentukan Portofolio:
sesuai dengan klasifikasi kebakaran. B.04 Sertifikat Pelatihan
1.2 Rating alat pemadam kebakaran di tentukan  ☐ …., Surat Pengalaman
sesuai dengan standard. Kerja, Dokumen Kerja,
1.3 Fire risk dari bangunan yang ditentukan sesuai dsb
tingkat bahayanya.

2. Elemen: Menerapkan penempatan dan penyebaran

alat pemadam kebakaran
 Kriteria Unjuk Kerja:
Portofolio:
2.1 Alat pemadam api ringan di tempatkan sesuai
B.04 Sertifikat Pelatihan
potensi bahaya kebakaran yang ada.
2.2 Alat pemadam api ringan di tempatkan sesuai
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
dengan rating-nya.
dsb
2.3 Penempatan alat pemadam api ringan diberi
tanda sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kode Unit : B.060018.013.02

Unit Kompetensi 4
Judul Unit : Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mempersiapkan pekerjaan yang memerlukan  ☐ Portofolio:
safety permit
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Jenis-jenis safety permit disebutkan sesuai

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 2

 fungsinya.
1.2 Prosedur untuk memperoleh safety permit
B.04 Sertifikat Pelatihan
dijelaskan sesuai langkah- langkahnya.
…., Surat Pengalaman
1.3 Potensi bahaya yang ada di tempat kerja
Kerja, Dokumen Kerja,
diidentifikasi sesuai jenis lokasi dan
dsb
pekerjaannya.

2. Elemen: Mengimplementasikan safety permit

 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Pemilihan jenis safety permit dilakukan sesuai Portofolio:
jenis lokasi dan pekerjaannya. B.04 Sertifikat Pelatihan
2.2 Pengajuan safety permit dilakukan sesuai  ☐ …., Surat Pengalaman
prosedur. Kerja, Dokumen Kerja,
2.3 Pekerjaan dilaksanakan sesuai prosedur yang dsb
telah dibakukan dalam safety permit.

3. Elemen: Mendokumentasikan safety permit

Portofolio:
 Kriteria Unjuk Kerja:
B.04 Sertifikat Pelatihan
3.1 Closing safety permit dilakukan sesuai
prosedur.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
3.2 Laporan hasil pekerjaan didokumentasikan.
dsb

Kode Unit : B.060018.014.02

Unit Kompetensi 5
Judul Unit : Menerapkan Kegiatan Forcible Entry
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mempersiapkan kegiatan forcible entry
 Kriteria Unjuk Kerja: Portofolio:
1.1 Jenis pintu, jendela dan peralatan forcible B.04 Sertifikat Pelatihan
entry dijelaskan sesuai dengan prosedur.  ☐ …., Surat Pengalaman
1.2 Peralatan alat bantu pernafasan ditentukan Kerja, Dokumen Kerja,
sesuai dengan penggunaannya. dsb

2. Elemen: Menerapkan kegiatan forcible entry

 Kriteria Unjuk Kerja: Portofolio:
2.1 Pelaksanaan forcible entry dilakukan sesuai B.04 Sertifikat Pelatihan
dengan prosedur.  ☐ …., Surat Pengalaman
2.2 Penggunaan alat bantu pernafasan (SCBA) Kerja, Dokumen Kerja,
dilakukan sesuai dengan prosedur yang benar. dsb

Kode Unit
: B.060018.015.02
Unit Kompetensi 6 Judul Unit
: Melaksanakan Pelaporan dan Pencatatan Kecelakaan Kerja di
Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Mengumpulkan data pelaporan, pencatatan ☐ Portofolio:

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 3

 dan investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Prosedur pelaporan, pencatatan dan
B.04 Sertifikat Pelatihan
investigasi kecelakaan dijelaskan sesuai dengan
…., Surat Pengalaman
jenisnya.  Kerja, Dokumen Kerja,
1.2 Data-data yang dibutuhkan dalam pelaporan,
dsb
pencatatan dan investigasi kecelakaan
dikumpulkan.

2. Elemen: Melaksanakan pelaporan, pencatatan dan

investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Prosedur pelaporan, pencatatan dan
Portofolio:
investigasi kecelakaan kerja dilakukan sesuai
B.04 Sertifikat Pelatihan
dengan jenisnya.
2.2 Perhitungan statistik kecelakaan dilakukan
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
sesuai dengan prosedur.
dsb
2.3 Data pelaporan, pencatatan dan investigasi
kecelakaan kerja dituangkan dalam format
yang telah dibakukan.

3. Elemen: Mendokumentasikan pelaporan, pencatatan

dan investigasi kecelakaan kerja
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Laporan hasil pelaporan, pencatatan dan Portofolio:
investigasi kecelakaan kerja didokumentasikan B.04 Sertifikat Pelatihan
sesuai prosedur.  ☐ …., Surat Pengalaman
3.2 Laporan hasil perhitungan statistik kecelakaan Kerja, Dokumen Kerja,
didokumentasikan sesuai prosedur. dsb
3.3 Laporan hasil perhitungan jam kerja aman
dipasang pada safety board.

Kode Unit : B.060018.016.02

Unit Kompetensi 7
Judul Unit : Menerapkan Inspeksi K3 di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Merencanakan program Inspeksi K3
 Kriteria Unjuk Kerja: Portofolio:
1.1 Tujuan inspeksi K3 ditentukan sesuai peraturan B.04 Sertifikat Pelatihan
K3.  ☐ …., Surat Pengalaman
1.2 Program inspeksi disusun sesuai peraturan Kerja, Dokumen Kerja,
perusahaan. dsb

2. Elemen: Melaksanakan Inspeksi K3  ☐ Portofolio:

 Kriteria Unjuk Kerja: B.04 Sertifikat Pelatihan
2.1 Jenis inspeksi ditentukan sesuai kebutuhan. …., Surat Pengalaman

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 4

 2.2 Format inspeksi K3 disiapkan sesuai
kebutuhan.
Kerja, Dokumen Kerja,
2.3 Inspeksi K3 di tempat kerja dilaksanakan sesuai
dsb
dengan prosedur.

3. Elemen: Melaporkan hasil inspeksi K3

Portofolio:
 Kriteria Unjuk Kerja:
B.04 Sertifikat Pelatihan
3.1 Laporan hasil inspeksi K3 disusun sesuai format
standar dan dilaporkan.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
3.2 Tindak lanjut hasil inspeksi K3 dievaluasi.
dsb

Kode Unit : B.060018.024.02

Unit Kompetensi 8
Judul Unit : Melakukan Audit K3 di Industri Migas
Dapatkah Saya ……………? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menentukan program dan prosedur audit K3
di tempat kerja
 Kriteria Unjuk Kerja: Portofolio:
1.1 Tujuan audit K3 dirumuskan sesuai standar. B.04 Sertifikat Pelatihan
1.2 Ruang lingkup audit K3 ditentukan berdasarkan  ☐ …., Surat Pengalaman
standar. Kerja, Dokumen Kerja,
1.3 Langkah-langkah audit di rencanakan sesuai dsb
dengan prosedur.

2. Elemen: Melaksanakan audit K3 di tempat kerja

 Kriteria Unjuk Kerja:
Portofolio:
2.1 Jadwal pelaksanaan audit K3 ditentukan sesuai
B.04 Sertifikat Pelatihan
dengan prosedur.
2.2 Format disiapkan sesuai dengan prosedur.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
2.3 Audit K3 di tempat kerja dilakukan sesuai
dsb
dengan prosedur.

3. Elemen: Membuat laporan hasil audit K3 di tempat

kerja
Portofolio:
 Kriteria Unjuk Kerja:
B.04 Sertifikat Pelatihan
3.1 Laporan hasil audit disusun sesuai format
standar.
 ☐ …., Surat Pengalaman
Kerja, Dokumen Kerja,
3.2 Tindak lanjut hasil audit dipantau sesuai
dsb
dengan prosedur.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

YANUAR SETIAWAN 04-04-2024

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 5

 Ditinjau oleh Asesor:
Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Baranema Soetomo
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan
04-04-2024

Pengawas K3 Industri Migas FR.APL.02-2023 6