FR - APL.02. Asesmen Mandiri

No.
Dokumen 094/LSPTTI/FR/X/2021
Edisi 01
FORMULIR
APL.02 Berlaku Sejak 22 Desember 2020
ASESMEN MANDIRI Halaman
SKEMA AHLI MUDA BIDANG KEAHLIAN 1-33
TEKNIK JALAN
Judul : AHLI MUDA BIDANG KEAHLIAN TEKNIK JALAN

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM-102-094/AMUTJ/X/2020
PANDUAN ASESMEN MANDIRI
Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.
Unit Kompetensi -1. F.421110.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen-1. Mengidentifikasi peraturan dan dokumen K3
Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Lingkup pekerajaan K3 diidentifikasi berdasarkan
V ☐
☐ Bukti 1.2.3
dokumen kontrak.
1.2 Peraturan dan dokumen K3 yang akan digunakan
diperiksa sesuai dengan lingkup pekerjaan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
1.3 Daftar/checklist peraturan dan dokumen K3
☐ ☐ Bukti 1.2.3
dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Elemen-2 : Melaksanakan ketentuan K3

2.1 Potensi bahaya dan risiko kecelakaan kerja
Bukti 1.2.3
diidentifikasi berdasarkan lingkup pekerjaan.
☐ ☐
2.2 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat
Pengaman Kerja (APK) dilakukan sesuai dengan ☐ ☐
ketentuan. Bukti 1.2.3
2.3 Prosedur pencegahan dan penanaganan terhadap ☐ ☐ Bukti 1.2.3
bahaya dan risiko kecelakaan kerja serta keadaan
darurat diterapkan pada pelaksanaan pekerjaan.
Elemen-3 : Mengevaluasi pelaksanaan ketentuan K3
1
No. Dokumen 094/LSPTTI/FR/X/2021
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
3.1 Pelaksanaan K3 di lingkungan kerja diperiksa sesuai

dengan peraturan.
3.2 Hasil pelaksanaan K3 dibandingkan dengan ☐ ☐
peraturan dan dokumen yang berlaku.
3.3 Hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan K3 ☐ ☐
diuraikan sesuai dengan hasil pemeriksaan di ☐ ☐
lapangan.
3.4 Kesimpulan hasil evaluasi dibuat sesuai dengan
☐ ☐
uraian hambatan dan permasalahan.
Unit Kompetensi -2. F.421110.002.01 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja
Elemen-1. Menginterpretasikan informasi di tempat

kerja pekerjaan
1.1 Informasi yang terkait dengan tugas baik verbal
maupun tulisan diidentifikasi untuk memastikan Bukti 1.2.3
berasal dari sumber yang benar. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.2 Pertanyaaan disampaikan untuk memperoleh
☐ ☐
informasi tambahan dan pemahaman terhadap Bukti 1.2.3
instruksi yang diberikan sesuai prosedur.
☐ ☐
1.3 Media penyampaian informasi dipilih sesuai dengan
prosedur.
Elemen-2 : Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait

Kriteria Unjuk Kerja :
2.1 Jadwal koordinasi disusun sesuai dengan pekerjaan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
yang akan dilaksanakan.
Bukti 1.2.3
2.2 Materi koordinasi dibuat sesuai dengan kebutuhan. ☐ ☐
2.3 Materi dipresentasikan pada unit-unit terkait. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.4 Koordinasi dengan pihak terkait dilakukan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3

dengan jadwal.
2
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-3 : Melakukan kerjasama dalam kelompok kerja

3.1 Tujuan kelompok kerja diidentifikasi berdasarkan
sumber yang benar. ☐ ☐
3.2 Tugas dan tanggung jawab individu dalam kelompok Bukti 1.2.3
kerja diidentifikasi untuk mencapai kinerja yang ☐ ☐ Bukti 1.2.3
efektif dan efisien.
3.3 Tugas dan tanggung jawab dalam kelompok kerja Bukti 1.2.3
dilakukan sesuai dengan tujuan kelompok kerja. ☐ ☐
F.421110.003.01 Mengendalikan Pekerjaan Survei Pendahuluan

Unit Kompetensi -3.
(Reconnaissance Survey)
Elemen-1. Memobilisasi personel dan

perlengkapan/peralatan pekerjaan perencanaan jalan
Kriteria Unjuk Kerja : Bukti 1.2.3

1.1 Personel dan perlengkapan/peralatan ditentukan ☐ ☐
sesuai dengan kebutuhan. Bukti 1.2.3
1.2 Jadwal penugasan dibuat sesuai dengan kebutuhan.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.3 Kegiatan perencanaan dilaksanakan sesuai dengan ☐ ☐
jadwal. Bukti 1.2.3
1.4 Personel perencanaan dimobilisasi sesuai jadwal. ☐ ☐
Elemen-2 : Melaksanakan pekerjaan survei pendahuluan

(reconnaissance survey)

Bukti 1.2.3
2.1 Data primer dan data sekunder diidentifikasi jenisnya ☐ ☐
sesuai dengan kerangka acuan kerja.
Bukti 1.2.3
2.2 Alternatif trase jalan dibuat sesuai dengan kondisi ☐ ☐
lapangan.
2.3 Alternatif trase jalan dipilih sesuai dengan kriteria ☐ ☐
perencanaan.
3
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
2.4 Estimasi panjang jalan, jumlah dan panjang ☐ ☐ Bukti 1.2.3

jembatan, bbox culvert/gorong-gorong dan
Bukti 1.2.3
bangunan pelengkap jalan lainnya yang mungkin
akan terdapat pada rute jalan dibuat sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan perencanaan.
2.5 Kriteria perencanaan jalan ditentukan sesuai dengan
lokasi pekerjaan.
Elemen-3 : Mengevaluasi data primer dan data sekunder

3.1 Data primer dan data sekunder diinventarisasi sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan kebutuhan perencanaan.
Bukti 1.2.3
3.2 Pengambilan data dari instansi- instansi terkait ☐ ☐
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan perencanaan.
Bukti 1.2.3
3.3 Data yang diperlukan diseleksi sesuai dengan ☐ ☐
kebutuhan teknik jalan. Bukti 1.2.3
☐ ☐
3.4 Data primer dan data sekunder dianalisis sesuai
dengan kriteria perencanaan.
Elemen -4 : Melakukan survei pendahuluan trase jalan

4.1 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai dengan
kebutuhan di lapangan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
4.2 Titik-titik acuan/referensi ditetapkan untuk
mengumpulkan data koordinat dan ketinggian tanah Bukti 1.2.3
di lokasi jalan.
☐ ☐
4.3 Data hasil survei diinventarisasi berdasarkan jenis ☐ ☐ Bukti 1.2.3
data yang telah diambil.
4.4 Data hasil survei (produk akhir termasuk sketsa hasil ☐ ☐ Bukti 1.2.3
pengukuran) dievaluasi.
Unit Kompetensi -4. F.421110.004.01 Melaksanakan Pekerjaan Pengumpulan Data
4
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-1. Mengendalikan pengambilan data topografi

1.1 Pemasangan patok beton Bench Mark (BM) di awal
dan akhir proyek ditentukan sesuai dengan lokasi ☐ ☐ Bukti 1.2.3
proyek Bukti 1.2.3
1.2 Rencana kerja dibuat untuk survei detail pengukuran ☐ ☐
1.3 Posisi patok Bench Markpada lokasi jalan dibuat ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sebagai titik referensi
Elemen-2 : Melaksanakan pengumpulan data primer dan

sekunder

2.1 Data hasil survei diinventarisasi berdasarkan jenis ☐ ☐
data yang telah diambil. Bukti 1.2.3
2.2 Data hasil survei (produk akhir termasuk sketsa hasil ☐ ☐
pengukuran) dievaluasi sesuai dengan kriteria
perencanaan
Elemen-3 : Mengendalikan pengambilan data lalu- lintas

3.1 Survei volume kendaraan dilakukan sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
manual
Bukti 1.2.3
3.2 Survei lalu-lintas di persimpangan dilakukan sesuai ☐ ☐
dengan manual
Bukti 1.2.3
3.3 Survei beban kendaraan (Axle load survey/WIM ☐ ☐
survey) dilakukan sesuai dengan manual Bukti 1.2.3
3.4 Survei kecepatan perjalanan dilakukan sesuai dengan ☐ ☐
manual
Elemen-4 : Mengendalikan pengambilan data curah

hujan

4.1 Data curah hujan harian maksimum pada daerah
tangkapan (catchment area) atau pada daerah yang ☐ ☐
berpengaruh terhadap lokasi pekerjaan dikumpulkan Bukti 1.2.3
sesuai dengan prosedur.
5
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
4.2 Data bangunan pengaman jalan dikumpulkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3

dengan kondisi lapangan.
4.3 Analisis awal pola aliran air pada daerah rencana Bukti 1.2.3
☐ ☐
dilakukan sesuai dengan prosedur. Bukti 1.2.3
4.4 Analisis awal bangunan pengaman jalan terhadap ☐ ☐
gerusan samping atau horisontal
Elemen-5 : Mengendalikan pengambilan data geoteknik

5.1 Data tanah pada daerah yang berpengaruh terhadap
☐ ☐ Bukti 1.2.3
lokasi pekerjaan dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan. Bukti 1.2.3
☐ ☐
5.2 Jenis tanah yang dilalui rute pekerjaan diidentifikasi.
Bukti 1.2.3
5.3 Jenis patahan dan sesar yang dilalui rute pekerjaan ☐ ☐
diidentifikasi
Elemen-6 : Mengendalikan survei harga material, tenaga

kerja dan peralatan
6.1 Harga satuan dasar material jalan disurvei sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan harga material setempat.
6.2 Biaya pemakaian peralatan untuk pekerjaan jalan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
disurvei sesuai dengan kebutuhan.
☐ ☐ Bukti 1.2.3
6.3 Biaya tenaga kerja untuk pekerjaan jalan disurvei
sesuai dengan kebutuhan\
6
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Unit Kompetensi -5. F.421110.014.01 Melakukan Pelaksanaan Pekerjaan Persiapan

Konstruksi Jalan
Elemen 1 : Memobilisasi personel dan peralatan

pekerjaan pelaksanaan pembangunan konstruksi jalan
1.1 Personel pekerjaan konstruksi diidentifikasi sesuai Bukti 1.2.3

dengan kebutuhan. ☐ ☐
1.2 Personel pekerjaan administrasi dimobilisasi sesuai Bukti 1.2.3
1.3 Peralatan pekerjaan administrasi dan peralatan Bukti 1.2.3
lapangan dimobilisasi sesuai dengan kontrak. ☐ ☐
Elemen 2 : Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan

pembangunan konstruksi jalan
2.1 Jadwal pengadaan material dan peralatan untuk Bukti 1.2.3

kebutuhan pekerjaan konstruksi disusun sesuai ☐ ☐
dengan kebutuhan. Bukti 1.2.3
2.2. Waktu yang diperlukan ditentukan sesuai dengan
jenis pekerjaan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.3 Jadwal pelaksanaan dibuat berupa Kurva ‘S’. ☐ ☐
Elemen 3 : Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan


3.1 Gambar rencana diinventarisasi kesesuaiannya ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan kondisi lapangan terkini.
3.2 Gambar kerja disiapkan dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
mempertimbangkan kebutuhan lapangan.
3.3 Setiap jenis pekerjaan yang telah lolos uji mutu dan
☐ ☐ Bukti 1.2.3
kuantitasnya sesuai rencana dibuat gambar

kerjanya.
☐ ☐ Bukti 1.2.3
3.4 Rencana metode pemeliharaan disusun sesuai
dengan prosedur.
7
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen 4 : Menghitung jumlah kebutuhan bahan,

tenaga kerja dan peralatan

4.1 Bahan, tenaga kerja dan peralatan diidentifikasi
☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhannya.
4.2 Bahan, tenaga kerja dan peralatan konstruksi ☐ ☐ Bukti 1.2.3
pekerjaan ditentukan jumlahnya sesuai kebutuhan.
Elemen 5. Melaksanakan pembuatan kantor, barak

kerja dan gudang

5.1 Kantor, barak kerja dan gudang ditentukan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kapasitasnya sesuai dengan dokumen kontrak
5.2 Peralatan dan tenaga kerja sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan
5.3 Pelaksanaan pembuatan kantor, barak kerja dan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
gudang dikendalikan sesuai dengan gambar kerja
Elemen 6. Melaksanakan pekerjaan rekayasa lapangan

(fieldv engineering)

6.1 Gambar rencana diperiksa kesesuaiannya dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kondisi lapangan
6.2 Gambar keadaan lapangan terkini diinvestigasi Bukti 1.2.3
☐ ☐
kondisinya.
6.3 Kuantitas dan/atau jenis pekerjaan yang dibutuhkan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
diusulkan perubahannya
Elemen 7. Melaksanakan pekerjaan tata letak (stake

out) konstruksi jalan
Kriteria Unjuk Kerja: Bukti 1.2.3

7.1 Setiap pekerjaan diidentifikasi jenisnya.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
7.2 Peralatan dan personil yang terkait disiapkan ☐ ☐
sesuai dengan jadwal.
8
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
7.3 Tata Letak setiap jenis pekerjaan dikendalikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3

pelaksanaannya.
Elemen 8. Melaksanakan pekerjaan mobilisasi alat-alat

berat (heavy equipment), memasang plant
dan peralatan uji mutu.
8.1 Peralatan uji mutu, alat berat, dan plant yang
☐ ☐
Bukti 1.2.3
diinventarisasi sesuai kebutuhan.
8.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
Bukti 1.2.3
8.3 Mobilisasi peralatan uji mutu, alat berat, dan plant ☐ ☐
dikendalikan sesuai kebutuhan.
Elemen 9. Melaksanakan kegiatan penanganan

transportasi kendaraan proyek

9.1 Kebutuhan alat berat diidentifikasi sesuai jenis Bukti 1.2.3
pekerjaan. ☐ ☐
9.2 Jadwal sarana pengangkutan alat berat disusun Bukti 1.2.3
☐ ☐
sesuai kebutuhan pekerjaan.
9.3 Kegiatan pengangkutan alat berat dikoordinasikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan instansi terkait. Bukti 1.2.3
9.4 Kegiatan transportasi kendaraan proyek ☐ ☐
dikendalikan sesuai dengan jadwal.
Elemen 10. Melaksanakan kegiatan manajemen dan

rekayasa lalu lintas proyek

10.1 Hambatan lalu lintas diidentifikasi berdasarkan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
lokasi pekerjaan.
10.2 Koordinasi dengan pihak terkait dilakukan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
prosedur.
☐ ☐ Bukti 1.2.3
10.3 Rekayasa lalu lintas dikendalikan sesuai
kebutuhan
Elemen 11. Melaksanakan pekerjaan penyimpanan dan

distribusi material, serta peralatan kerja (tools)
9
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

11.1 Gudang tempat penyimpanan material dan ☐ ☐
peralatan kerja dibuat sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
11.2 Peralatan dan tenaga kerja terkait disiapkan ☐ ☐
Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan.
11.3 Material dan peralatan kerja dikendalikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
distribusinya
Elemen 12. Melaksanakan persiapan uji mutu dan

fasilitasnya

12.1 Bangunan tempat peralatan uji mutu dibuat ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai gambar kerja.
12.2 Peralatan uji mutu dimobilisasi ke lapangan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
12.3 Pelaksanaan persiapan uji mutu dikendalikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai prosedur.
Elemen 13. Melakukan kegiatan relokasi utilitas

13.1 Utilitas yang terganggu akibat pekerjaan Bukti 1.2.3
konstruksi diidentifikasi sesuai jenisnya.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
13.2 Koordinasi dengan pihak terkait dilakukan sesuai
prosedur ☐ ☐ Bukti 1.2.3
13.3 Kegiatan relokasi utilitas dikendalikan
pelaksanaannya ☐ ☐
Elemen 14. Melaksanakan kegiatan manajemen mutu

14.1 Pekerjaan yang memerlukan uji mutu diidentifikasi ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai jenisnya.
Bukti 1.2.3
14.2 Peralatan dan personel yang terkait disiapkan sesuai ☐ ☐
14.3 Pelaksanaan manajemen mutu dikendalikan sesuai ☐ ☐
prosedur
10
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen 15. Melaksanakan kegiatan pembersihan

lapangan

15.1 Kondisi Lokasi yang memerlukan pembersihan ☐ ☐
diidentifikasi sesuai prosedur. Bukti 1.2.3
15.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
15.3 Kegiatan pembersihan lapangan dikendalikan Bukti 1.2.3
☐ ☐
sesuai dengan pelaksanaan.
Unit Kompetensi -6. F.421110.015.01 Melaksanakan Kegiatan Administrasi

Pelaksanaan Konstruksi Jalan
Elemen-1. Melaksanakan koordinasi proyek dengan pihak

terkait
Bukti 1.2.3
1.1 Dokumen kontrak disiapkan sesuai dengan ☐ ☐
1.2 Rapat dengan pihak terkait diselenggarakan sesuai ☐ ☐
dengan prosedur.
Elemen-2 Membuat laporan pelaksanaan proyek
2.1 Kegiatan pelaksanaan konstruksi diidentifikasi Bukti 1.2.3

sesuai tahapannya. ☐ ☐
2.2 Personel dan peralatan yang terkait disiapkan Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.3 Pembuatan laporan pelaksanaan proyek dikendalikan
sesuai dengan prosedur. ☐ ☐
Elemen-3 : Membuat rekaman dokumen pelaksanaan

3.1 Kegiatan pelaksanaan konstruksi diidentifikasi
berdasarkan tahapannya
☐ ☐ Bukti 1.2.3
11
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
3.2 Personel dan peralatan yang terkait ☐ ☐ Bukti 1.2.3

disiapkan sesuai kebutuhan
Bukti 1.2.3
3.3 Pembuatan rekaman dokumen pelaksanaan ☐ ☐
dikendalikan sesuai dengan prosedur
Unit Kompetensi -7. F.421110.016.01 Melaksanakan Pekerjaan Drainase
Elemen-1. Melaksanakan persiapan pekerjaan drainase

1.1 Lingkup pekerjaan drainase diidentifikasi sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
1.2 Peralatan dan tenaga kerja disusun sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
1.3 Persiapan pekerjaan drainase dikendalikan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
prosedur
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan tanah drainase
2.1 Tata letak drainase ditentukan sesuai dengan gambar Bukti 1.2.3
kerja. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
2.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai
kebutuhan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.3 Pelaksanaan pekerjaan tanah drainase dikendalikan ☐ ☐
sesuai dengan prosedur
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan pasangan batu

3.1 Material disiapkan sesuai dengan spesifikasi. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
☐ ☐ Bukti 1.2.3
3.3 Pelaksanaan pekerjaan pasangan batu ☐ ☐ Bukti 1.2.3
12
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan gorong-gorong dan

drainase beton

4.1 Material disiapkan sesuai dengan spesifikasi. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
4.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐
kebutuhan
☐ ☐ Bukti 1.2.3
4.3 Pelaksanaan pekerjaan gorong-gorong dan drainase
beton dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan drainase porous

Bukti 1.2.3
kebutuhan ☐ ☐
5.3 Pelaksanaan pekerjaan drainase porous
dikendalikan sesuai dengan prosedur ☐ ☐ Bukti 1.2.3
Elemen-6 : Melaksanakan pekerjaan pipa drainase

jalan/terowongan

Bukti 1.2.3
kebutuhan
☐ ☐ Bukti 1.2.3
6.3 Pelaksanaan pekerjaan pipa drainase
jalan/terowongan dikendalikan sesuai dengan
prosedur.
Unit Kompetensi -8. F.421110.017.01 Melaksanakan Pekerjaan Tanah
Elemen-1. Melaksanakan persiapan pekerjaan tanah

1.1 Tanah dasar sepanjang ruas diidentifikasi sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan jenisnya.
1.2 Sumber material tanahtimbunan ditentukan sesuai
13
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

☐ ☐
1.4 Pesiapan pekerjaan tanah dikendalikan sesuai dengan
Bukti 1.2.3
prosedur ☐ ☐
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan galian
2.1 Tata letak profil galian dilakukan sesuai dengan Bukti 1.2.3
gambar kerja. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
2.3 Pelaksanaan pekerjaan galian dikendalikan sesuai ☐ ☐
dengan prosedur
Elemen-3 : Melaksanakan Pekerjaan timbunan

3.1 Tata letakprofil timbunan dilakukan sesuai dengan Bukti 1.2.3
gambar kerja. ☐ ☐
3.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai Bukti 1.2.3
kebutuhan. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
3.3 Pelaksanaan pekerjaan timbunan dikendalikan ☐ ☐
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan penyiapan badan

jalan

4.1 Permukaan sepanjang ruas jalan diidentifikasi ☐ ☐
sesuai dengan kondisi lapangan. Bukti 1.2.3
☐ ☐
4.2 Peralatan, tenaga kerja dan material disiapkan
Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan.
4.3 Pelaksanaan pekerjaan penyiapan badan jalan ☐ ☐
dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan pembersihan,
pengupasan dan pemotongan pohon

5.1 Ruang Milik Jalan (RUMIJA) sepanjang ruas jalan ☐ ☐
14
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
diidentifikasi sesuai dengan kondisi lapangan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3

kebutuhan.
☐ ☐
5.3 Pelaksanaan pekerjaan pembersihan, pengupasan
dan pemotongan pohon dikendalikan sesuai
dengan prosedur.
Unit Kompetensi -9. F.421110.018.01 Melaksanakan Pekerjaan Pelebaran Perkerasan dan

Bahu Jalan
Elemen-1. Melaksanakan persiapan pekerjaan pelebaran

perkerasan dan bahu jalan
1.1 Lokasi pelebaran perkerasan dan bahu jalan Bukti 1.2.3

diidentifikasi sesuai dengan gambar kerja.
☐ ☐
kebutuhan
☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.3 Pelaksanaan persiapan pekerjaan pelebaran
perkerasan dan bahu jalan dikendalikan sesuai dengan
☐ ☐
prosedur
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan pondasi bawah
pelebaran perkerasan
2.1 Tata letak formasi pondasi bawah pelebaran ☐ ☐ Bukti 1.2.3

perkerasan ditentukan sesuai gambar kerja
2.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan. ☐ ☐
2.3 Pelaksanaan pekerjaan pondasi bawah pelebaran ☐ ☐ Bukti 1.2.3
perkerasan dikendalikan sesuai dengan prosedur
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan pondasi atas

pekerjaan pelebaran perkerasan
15
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

3.1. Tata letak formasi pondasi atas pelebaran Bukti 1.2.3
☐ ☐
perkerasan ditentukan sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
3.2. Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐
3.3. Pelaksanaaan pekerjaan pondasi atas pelebaran ☐ ☐
perkerasan dikendalikan sesuai dengan prosedur
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan lapis permukaan

pekerjaan pelebaran perkerasan

4.1 Tata letak formasi permukaan pelebaran ☐ ☐
perkerasan ditentukan sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
☐ ☐
4.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan
sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
4.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis permukaan ☐ ☐
pelebaran perkerasan dikendalikan sesuai dengan
prosedur
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan pondasi bawah
pekerjaan bahu jalan

5.1 Tata letak formasi pondasi bawah bahu jalan ☐ ☐
ditentukan sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
5.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐
5.3 Pelaksanaan pekerjaan pondasi bawah bahu jalan ☐ ☐
Elemen-6 : Melaksanakan pekerjaan pondasi atas
pekerjaan bahu jalan

6.1 Tata letak formasi pondasi atas bahu jalan ditentukan ☐ ☐
sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
kebutuhan Bukti 1.2.3
6.3 Pelaksanakaan pekerjaan pondasi atas bahu jalan ☐ ☐
Elemen-7 : Melaksanakan pekerjaan lapis permukaan
pekerjaan bahu jalan yang berpenutup aspal
16
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

7.1 Tata letak lapis permukaan bahu jalan yang
berpenutup aspal ditentukan sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
☐ ☐
7.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai
7.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis permukaan bahu jalan

yang berpenutup aspal dikendalikan sesuai dengan ☐ ☐
prosedur.
Unit Kompetensi 10. F.421110.019.01 Melaksanakan Pekerjaan Perkerasan Berbutir dan

Perkerasan Beton Semen
Elemen-1. Melaksanakan pekerjaan lapis pondasi agregat

Bukti 1.2.3
1.1 Tata letak lapis pondasi agregat ditentukan sesuai
gambar kerja.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis pondasi agregat ☐ ☐
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan lapis pondasi jalan

tanpa penutup aspal

Bukti 1.2.3
2.1 Tata letak pondasi jalan tanpa penutup aspal
☐ ☐
ditentukan sesuai gambar kerja. Bukti 1.2.3
2.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai
2.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis pondasi jalan tanpa ☐ ☐
penutup aspal dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-3 : Melaksanakan perkerasan lapis beton semen
17
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

3.1 Tata letak formasi lapis beton semen ditentukan
☐ ☐
3.2 Peralatan, bahan dan tenaga kerja disiapkan sesuai
3.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis beton semen Bukti 1.2.3

dikendalikan sesuai dengan prosedur. ☐ ☐
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan lapis pondasi

semen tanah

Bukti 1.2.3
4.1 Tata letak formasi lapis pondasi semen tanah ☐ ☐
ditentukan sesuai gambar kerja.
4.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan lapis pondasi

agregat dengan cement treated base (CTB)
dan cement treated sub base (CTSB)

Bukti 1.2.3
5.1 Tata letak lapis pondasi agregat dengan CTB dan ☐ ☐
CTSB ditentukan sesuai gambar kerja.
Bukti 1.2.3
5.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan ☐ ☐
sesuai kebutuhan Bukti 1.2.3
5.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis pondasi agregat ☐ ☐
dengan CTB dikendalikan sesuai dengan prosedur
Unit Kompetensi 11 F.421110.020.01 Melaksanakan Pekerjaan Perkerasan Aspal

(Flexible Pavement)
18
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-1. Melaksanakan pekerjaan lapis resap pengikat

dan lapis perekat

1.1 Pembersihan permukaan perkerasan dilakukan sesuai
dengan prosedur. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
1.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis resap pengikat dan lapis ☐ ☐ Bukti 1.2.3
perekat dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-2. Melaksanakan pekerjaan laburan aspal satu

lapis (BURTU) dan laburan aspal dua lapis (BURDA)
2.1 Pembersihan permukaan perkerasan dilakukan

Bukti 1.2.3
Bukti 1.2.3
kebutuhan.
2.3 Pelaksanaan pekerjaan laburan aspal satu lapis dan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
laburan aspal dua lapis dikendalikan sesuai dengan ☐ ☐
prosedur
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan lapisan campuran
aspal panas

3.1 Pembersihan permukaan perkerasan dilakukan ☐ ☐
sesuai dengan prosedur. Bukti 1.2.3
Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan
3.3 Pembuatan campuran aspal panas dilakukan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan prosedur.
Bukti 1.2.3
3.4 Pelaksanaan pekerjaan lapisan campuran aspal ☐ ☐
panas dikendalikan kegiatannya sesuai dengan prosedur
19
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan lapisan aspal buton

agregat (LASBUTAG) dan lapisan tipis aspal buton pasir
(LATASBUSIR)

4.1 Pembersihan permukaan perkerasan dilakukan Bukti 1.2.3
☐ ☐
4.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
4.3 Pelaksanaan pekerjaan campuran LASBUTAG dan ☐ ☐
LATASBUSIR dikendalikan sesuai dengan prosedur
20
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan lapisan campuran

aspal dingin

5.3 Pembuatan campuran aspal dingin dilakukan sesuai ☐ ☐
☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan prosedur.
5.4 Pelaksanaan pekerjaan lapisan campuran aspal ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dingin dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-6 : Melaksanakan pekerjaan lapis perata

penetrasi macadam

6.3 Pelaksanaan pekerjaan lapis perata penetrasi ☐ ☐
☐ ☐ Bukti 1.2.3
macadam dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-7 : Melaksanakan pekerjaan pemeliharaan

dengan laburan aspal

7.1 Pembersihan permukaan perkerasan dilakukan ☐ ☐
7.3 Pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan dengan
laburan aspal dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Unit Kompetensi 12 F.421110.021.01 Melaksanakan Pekerjaan Struktur
Elemen-1. Melaksanakan pekerjaan beton
21
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

1.1 Perancah acuan beton disiapkan sesuai dengan
prosedur. ☐ ☐
1.2 Peralatan, material dan tenaga kerja pembuatan Bukti 1.2.3
beton disiapkan sesuai dengan kebutuhan. ☐ ☐
1.3 Pelaksanaan pekerjaan beton dikendalikan sesuai Bukti 1.2.3
dengan prosedur. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan baja tulangan
2.1 Penulangan beton diimplementasikan sesuai Bukti 1.2.3

dengan gambar kerja. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.3 Pelaksanaan pekerjaan baja tulangan dikendalikan
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan pondasi sumuran

3.1 Lokasi pondasi sumuran ditentukan sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
gambar kerja.
Bukti 1.2.3
sesuai kebutuhan.
Bukti 1.2.3
3.3 Pelaksanaan pekerjaan pondasi sumuran ☐ ☐
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan adukan semen

Bukti 1.2.3
4.1 Pengaduk semen disiapkan sesuai dengan ☐ ☐
4.2 Tenaga kerja dan material disiapkan sesuai dengan ☐ ☐
Bukti 1.2.3
kebutuhan.
4.3 Pelaksanaan pekerjaan adukan semen dikendalikan
☐ ☐
22
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

5.1 Lokasi penempatan pasangan batu disiapkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dengan gambar kerja.
Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan. Bukti 1.2.3
5.3 Pelaksanaan pekerjaan pasangan batu dikendalikan ☐ ☐

6.1 Lokasi penempatan pasangan batu kosong dan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
bronjong disiapkan sesuai dengan gambar kerja.
Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
6.3 Pelaksanaan pekerjaan pasangan batu kosong dan ☐ ☐
bronjong dikendalikan sesuai dengan prosedur
Unit Kompetensi 13 F.421110.022.01 Melaksanakan Pekerjaan Pengembalian Kondisi dan

Pekerjaan Minor
Elemen-1. Melaksanakan pekerjaan pengembalian

kondisi perkerasan lama
1.1 Kondisi perkerasan lama diinventarisasi
berdasarkan jenis kerusakannya.
☐ ☐
Bukti 1.2.3
1.3 Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi ☐ ☐
perkerasan lama dikendalikan sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
prosedur.
Bukti 1.2.3
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan pengembalian

kondisi bahu jalan lama pada perkerasan
berpenutup aspal
23
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
2.1 Bahu jalan lama diinventarisasi berdasarkan jenis ☐ ☐

kerusakannya.
Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
2.3 Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi bahu Bukti 1.2.3

jalan lama pada perkerasan berpenutup aspal ☐ ☐
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan pengembalian

kondisi selokan, saluran air, galian, timbunan
dan penghijauan

3.1 Selokan, saluran air, galian, timbunan dan Bukti 1.2.3
penghijauan diinventarisasi berdasarkan jenis ☐ ☐
kerusakannya. Bukti 1.2.3
3.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan
3.3 Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi
selokan, saluran air, galian, timbunan dan ☐ ☐
penghijauan dikendalikan sesuai dengan prosedur
kondisi perlengkapan jalan dan pengatur lalu lintas

4.1 Perlengkapan jalan dan pengatur lalu lintas ☐ ☐
diinventarisasi berdasarkan jenis kerusakannya. Bukti 1.2.3
☐ ☐ Bukti 1.2.3
4.3. Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi ☐ ☐ Bukti 1.2.3

perlengkapan jalan dan pengatur lalu lintas
kondisi jembatan

5.1 Komponenjembatan diinventarisasi berdasarkan ☐ ☐
jenis kerusakannya. Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan ☐ ☐
24
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
5.3. Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi Bukti 1.2.3

jembatan dikendalikan sesuai dengan prosedur.

kondisi kerb pracetak pemisah jalan (concrete barrier)

6.1 Kerb pracetak pemisah jalan diinventarisasi ☐ ☐
berdasarkan jenis kerusakannya. Bukti 1.2.3
sesuai dengan kebutuhan Bukti 1.2.3
6.3 Pelaksanaan pekerjaan pengembalian kondisi kerb ☐ ☐
pracetak pemisah jalan dikendalikan sesuai dengan
prosedur
kondisi penerangan jalan dan pekerjaan elektrikal

7.1 Penerangan jalan dan elektrikal diinventarisasi ☐ ☐
sesuai dengan kebutuhan Bukti 1.2.3
7.3 Pelaksanaan pengembalian kondisi penerangan
jalan dan elektrikal ☐ ☐
kondisi pagar pemisah pedestrian
Bukti 1.2.3
8.1 Pagar pemisah pedestrian diinventarisasi ☐ ☐
☐ ☐
8.3 Pelaksanaan pengembalian kondisi pagar pemisah ☐ ☐
pedestrian dikendalikan sesuai dengan prosedur
Unit Kompetensi 14 F.421110.023.01 Melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan Rutin
25
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-1. Melaksanakan pekerjaan inventarisasi kondisi

jalan

1.1 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan untuk kegiatan ☐ ☐
survei. Bukti 1.2.3
1.2 Survei kondisi jalan dilakukan sepanjang ruas jalan ☐ ☐
yang ditangani. Bukti 1.2.3
1.3 Pelaksanaan inventarisasi kondisi jalan dikendalikan ☐ ☐
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan pemeliharaan jalan
samping (detour) dan jembatan
2.1 Lokasi jalan samping dan jembatan guna kelancaran ☐ ☐ Bukti 1.2.3
lalu lintas diinventarisasi sesuain dengan kebutuhan.
2.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan sesuai Bukti 1.2.3
2.3 Pelaksanaan Pekerjaan pemeliharaan jalan samping ☐ ☐ Bukti 1.2.3
dan jembatan dikendalikan sesuai dengan prosedur
Elemen-3 : Melaksanakan pekerjaan pemeliharaan rutin

perkerasan, bahu jalan, drainase,
perlengkapan jalan dan jembatan

3.1 Perkerasan, bahu jalan, drainase, perlengkapan Bukti 1.2
jalan dan jembatan diinventarisasi ☐ ☐
berdasarkan kerusakannya. Bukti 1.2
3.2 Peralatan, material dan tenaga kerja disiapkan ☐ ☐ Bukti 1.2

3.3 Pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan rutin
perkerasan, bahu jalan, drainase, perlengkapan ☐ ☐
jalan dan jembatan dikendalikan sesuai dengan
prosedur
Unit Kompetensi 15 F.421110.024.01 Melakukan Pengawasan Kegiatan Pekerjaan

Persiapan Konstruksi Jalan
26
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-1. Memobilisasi personel dan peralatan

pekerjaan pelaksanaan pembangunan konstruksi jalan
1.1 Personel pekerjaan konstruksi diidentifikasi sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
1.2 Personel pekerjaan administrasi dimobilisasi sesuai ☐ ☐
1.3 Peralatan pekerjaan administrasi dan peralatan ☐ ☐
lapangan dimobilisasi sesuai dengan kontrak.
Elemen-2 Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan

2.1 Jadwal pengadaan material dan peralatan untuk ☐ ☐ Bukti 1.2.3

kebutuhan pekerjaan konstruksi disusun sesuai
dengan kebutuhan Bukti 1.2.3
2.2 Waktu yang diperlukan ditentukan sesuai dengan ☐ ☐
jenis pekerjaan Bukti 1.2.3
2.3 Jadwal pelaksanaan dibuat berupa Kurva ‘S’. ☐ ☐
Elemen-3 : Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan


3.1 Gambar rencana diinventarisasi kesesuaiannya ☐ ☐
dengan kondisi lapangan terkini. Bukti 1.2.3
3.2 Gambar kerja disiapkan dengan mempertimbangkan ☐ ☐
Bukti 1.2.3
kebutuhan lapangan.
3.3 Setiap jenis pekerjaan yang telah lolos uji mutu dan Bukti 1.2.3
kuantitasnya sesuai rencana dibuat gambar kerjanya
☐ ☐
3.4 Rencana metode pemeliharaan disusun sesuai ☐ ☐
dengan prosedur
Elemen-4 : Menghitung jumlah kebutuhan bahan,

tenaga kerja dan peralatan

Bukti 1.2.3
4.1 Bahan, tenaga kerja dan peralatan diidentifikasi ☐ ☐
kebutuhannya. Bukti 1.2.3
4.2 Bahan, tenaga kerja dan peralatan konstruksi ☐ ☐
27
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
pekerjaan ditentukan jumlahnya sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
Elemen-5 Melaksanakan pembuatan kantor, barak kerja

dan gudang

Bukti 1.2.3
5.1 Kantor, barak kerja dan gudang ditentukan ☐ ☐
Bukti 1.2.3
kapasitasnya sesuai dengan dokumen kontrak
5.2 Peralatan dan tenaga kerja sesuai dengan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan
5.3 Pelaksanaan pembuatan kantor, barak kerja dan ☐ ☐
gudang dikendalikan sesuai dengan gambar kerja.
Elemen-6 : Melaksanakan pekerjaan rekayasa lapangan

6.1 Gambar rencana diperiksa kesesuaiannya dengan
☐ ☐ Bukti 1.2.3
kondisi lapangan
Bukti 1.2.3
6.2 Keadaan lapangan terkini diinvestigasi kondisinya. ☐ ☐
6.3 Kuantitas dan/atau jenis pekerjaan yang dibutuhkan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
diusulkan perubahannya.
Elemen-7 Melaksanakan pekerjaan tata letak (stake out) Bukti 1.2.3

konstruksi jalan
Bukti 1.2.3
Bukti 1.2.3
7.1 Setiap pekerjaan diidentifikasi jenisnya. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
7.2 Peralatan dan personil yang terkait disiapkan sesuai ☐ ☐
dengan jadwal. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
7.3 Tata Letak setiap jenis pekerjaan dikendalikan
pelaksanaannya. Bukti 1.2.3
Elemen-8 : Melaksanakan pekerjaan mobilisasi alat-alat

berat (heavy equipment), memasang plant
dan peralatan uji mutu
28
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

8.1 Peralatan uji mutu, alat berat, dan plant yang
diinventarisasi sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
☐ ☐
8.2 Peralatan dan tenaga kerja disiapkan sesuai dengan Bukti 1.2.3
kebutuhan. ☐ ☐
8.3 Mobilisasi peralatan uji mutu, alat berat, dan plant Bukti 1.2.3
dikendalikan sesuai kebutuhan. ☐ ☐
Elemen-9 Melaksanakan kegiatan penanganan

transportasi kendaraan proyek
9.1 Kebutuhan alat berat diidentifikasi sesuai jenis

Bukti 1.2
pekerjaan. ☐ ☐
9.2 Jadwal sarana pengangkutan alat berat disusun sesuai Bukti 1.2
kebutuhan pekerjaan. ☐ ☐
9.3 Kegiatan pengangkutan alat berat dikoordinasikan Bukti 1.2
dengan instansi terkait. ☐ ☐
9.4 Kegiatan transportasi kendaraan proyek dikendalikan Bukti 1.2
sesuai dengan jadwal. ☐ ☐
Elemen-10 : Melaksanakan kegiatan manajemen dan

rekayasa lalu lintas proyek

10.1 Gudang tempat penyimpanan material dan ☐ ☐
peralatan kerja dibuat sesuai kebutuhan. Bukti 1.2.3
10.2 Peralatan dan tenaga kerja terkait disiapkan sesuai ☐ ☐
10.3 Material dan peralatan kerja dikendalikan ☐
distribusinya ☐
Elemen-11 Melaksanakan pekerjaan penyimpanan dan
distribusi material, serta peralatan kerja (tools)

Bukti 1.2.3
11.1 Gudang tempat penyimpanan material dan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
peralatan kerja dibuat sesuai kebutuhan.
11.2 Peralatan dan tenaga kerja terkait disiapkan sesuai ☐ ☐
29
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN

11.3 Material dan peralatan kerja dikendalikan
distribusinya
Elemen-12 : Melaksanakan persiapan uji mutu dan

fasilitasnya

12.1 Bangunan tempat peralatan uji mutu dibuat ☐ ☐
☐ ☐
12.2 Peralatan uji mutu dimobilisasi ke lapangan.
12.3 Pelaksanaan persiapan uji mutu dikendalikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai prosedur
Elemen-13 Melakukan kegiatan relokasi utilitas
13.1 Utilitas yang terganggu akibat pekerjaan konstruksi Bukti 1.2.3

diidentifikasi sesuai jenisnya. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
13.2 Koordinasi dengan pihak terkait dilakukan sesuai
prosedur ☐ ☐
Bukti 1.2.3
13.3 Kegiatan relokasi utilitas dikendalikan ☐ ☐
pelaksanaannya.
Elemen-14 : Melaksanakan kegiatan manajemen mutu

14.1 Pekerjaan yang memerlukan uji mutu diidentifikasi Bukti 1.2.3
sesuai jenisnya. ☐ ☐
Bukti 1.2.3
14.2 Peralatan dan personel yang terkait disiapkan sesuai ☐ ☐
kebutuhan.
14.3 Pelaksanaan manajemen mutu dikendalikan
☐ ☐ Bukti 1.2.3
sesuai prosedur
Elemen-15 : Melaksanakan kegiatan pembersihan

lapangan

15.1 Kondisi Lokasi yang memerlukan pembersihan
diidentifikasi sesuai prosedur. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
15.3 Kegiatan pembersihan lapangan dikendalikan sesuai ☐ ☐
30
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
dengan pelaksanaan. Bukti 1.2.3
Unit Kompetensi 16 F.421110.026.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan Drainase sesuai

dengan Spesifikasi yang Disyaratkan
Elemen-1. Melaksanakan persiapan pekerjaan drainase

1.1 Lingkup pekerjaan drainase diidentifikasi sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3
kebutuhan.
1.2 Peralatan dan tenaga kerja disusun sesuai kebutuhan. ☐ ☐ Bukti 1.2.3
1.3 Persiapan pekerjaan drainase dikendalikan sesuai ☐ ☐
prosedur. Bukti 1.2.3
Elemen-2 Melaksanakan pekerjaan tanah drainase

kebutuhan.
2.3 Pelaksanaan pekerjaan pasangan batu dikendalikan ☐ ☐
Elemen-3 Melaksanakan pekerjaan pasangan batu

3.1 Material disiapkan sesuai dengan spesifikasi.
3.3 Pelaksanaan pekerjaan pasangan batu dikendalikan
sesuai dengan prosedur ☐ ☐ Bukti 1.2.3
31
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
Elemen-4 : Melaksanakan pekerjaan gorong-gorong dan

drainase beton

kebutuhan ☐ ☐
4.3 Pelaksanaan pekerjaan gorong-gorong dan drainase ☐ ☐ Bukti 1.2.3
beton dikendalikan sesuai dengan prosedur.
Elemen-5 : Melaksanakan pekerjaan drainase porous

5.3 Pelaksanaan pekerjaan drainase porous dikendalikan ☐ ☐
Elemen-6 : Melaksanakan pekerjaan pipa drainase

jalan/terowongan

kebutuhan ☐ ☐
6.3 Pelaksanaan pekerjaan pipa drainase ☐ ☐ Bukti 1.2.3
jalan/terowongan dikendalikan sesuai dengan
prosedur.
Nama Asesi : Tanggal : Tanda Tangan Asesi :

I.G.A. Neny Purnawirati, S.T.,M.T 3 Desember 2021
Ditinjau oleh Asesor:
Nama Asesor: Rekomendasi : Tanda Tangan dan Tanggal :

Asesmen dapat
dilanjutkan/ tidak dapat
dilanjutkan
32
Edisi 01
FORMULIR
TEKNIK JALAN
33

FR - APL.02. Asesmen Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR - APL.02. Asesmen Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Judul : AHLI MUDA BIDANG KEAHLIAN TEKNIK JALAN

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

Elemen-1. Mengidentifikasi peraturan dan dokumen K3

Kriteria Unjuk Kerja:

Elemen-2 : Melaksanakan ketentuan K3

Kriteria Unjuk Kerja:

Elemen-3 : Mengevaluasi pelaksanaan ketentuan K3

Kriteria Unjuk Kerja:

3.1 Pelaksanaan K3 di lingkungan kerja diperiksa sesuai

Unit Kompetensi -2. F.421110.002.01 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

Elemen-1. Menginterpretasikan informasi di tempat

Elemen-2 : Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait

2.4 Koordinasi dengan pihak terkait dilakukan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3

Elemen-3 : Melakukan kerjasama dalam kelompok kerja

Kriteria Unjuk Kerja:

F.421110.003.01 Mengendalikan Pekerjaan Survei Pendahuluan

Elemen-1. Memobilisasi personel dan

Kriteria Unjuk Kerja : Bukti 1.2.3

Elemen-2 : Melaksanakan pekerjaan survei pendahuluan

Kriteria Unjuk Kerja :

2.4 Estimasi panjang jalan, jumlah dan panjang ☐ ☐ Bukti 1.2.3

Kriteria Unjuk Kerja :

Elemen -4 : Melakukan survei pendahuluan trase jalan

Kriteria Unjuk Kerja :

Unit Kompetensi -4. F.421110.004.01 Melaksanakan Pekerjaan Pengumpulan Data

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

Elemen-1. Mengendalikan pengambilan data topografi

Elemen-2 : Melaksanakan pengumpulan data primer dan

Kriteria Unjuk Kerja : Bukti 1.2.3

Elemen-3 : Mengendalikan pengambilan data lalu- lintas

Kriteria Unjuk Kerja :

Elemen-4 : Mengendalikan pengambilan data curah

Kriteria Unjuk Kerja:

4.2 Data bangunan pengaman jalan dikumpulkan sesuai ☐ ☐ Bukti 1.2.3

Elemen-5 : Mengendalikan pengambilan data geoteknik

Kriteria Unjuk Kerja:

Elemen-6 : Mengendalikan survei harga material, tenaga

Kriteria Unjuk Kerja:

Unit Kompetensi -5. F.421110.014.01 Melakukan Pelaksanaan Pekerjaan Persiapan

Elemen 1 : Memobilisasi personel dan peralatan

Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Personel pekerjaan konstruksi diidentifikasi sesuai Bukti 1.2.3

Elemen 2 : Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria Unjuk Kerja:

2.1 Jadwal pengadaan material dan peralatan untuk Bukti 1.2.3

Elemen 3 : Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan

Kriteria Unjuk Kerja :

kuantitasnya sesuai rencana dibuat gambar

Elemen 4 : Menghitung jumlah kebutuhan bahan,

Kriteria Unjuk Kerja:

Elemen 5. Melaksanakan pembuatan kantor, barak

Kriteria Unjuk Kerja:

gudang dikendalikan sesuai dengan gambar kerja

Elemen 6. Melaksanakan pekerjaan rekayasa lapangan

Kriteria Unjuk Kerja:

Elemen 7. Melaksanakan pekerjaan tata letak (stake

Kriteria Unjuk Kerja: Bukti 1.2.3

7.3 Tata Letak setiap jenis pekerjaan dikendalikan ☐ ☐ Bukti 1.2.3

Elemen 8. Melaksanakan pekerjaan mobilisasi alat-alat

Elemen 9. Melaksanakan kegiatan penanganan