FR.IA.01.

CEKLIS OBSERVASI AKTIVITAS DI TEMPAT KERJA ATAU TEMPAT KERJA SIMULASI

Skema Sertifikasi Judul : Personil Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/SKM/LSP-USK/2022
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Nama Asesi :
Tanggal :
*Coret yang tidak perlu

PANDUAN BAGI ASESOR

 Lengkapi nama unit kompetensi, elemen, dan kriteria unjuk kerja sesuai kolom dalam tabel.
 Istilah Acuan Pembanding dengan SOP/spesifikasi produk dari industri/organisasi dari
tempat kerja atau simulasi tempat kerja
 Beri tanda centang () pada kolom K jika Anda yakin asesi dapat melakukan/
mendemonstrasikan tugas sesuai KUK, atau centang () pada kolom BK bila sebaliknya.
 Penilaian Lanjut diisi bila hasil belum dapat disimpulkan, untuk itu gunakan metode lain
sehingga keputusan dapat dibuat.

Kode Unit : M.71KKK01.013.1

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

Benchmark Penilaian
Rekomendasi
(SOP / Lanjut
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja* spesifikasi
produk K BK
industri)
1 Mempersiapkan 1.1 Mengidentifikasi tingkat
kegiatan keparahan dan keseringan ☐ ☐
investigasi sesuai kejadian.
kecelakaan kerja 1.1. Mengidentifikasi
Area/lokasi terjadinya
kecelakaan sesuai jenis
☐ ☐
kejadian. a. UU NO 1
1.2. Menginventarisir Sarana tahun 1970
dan prasarana investigasi b. UU NO 13 ☐ ☐
sesuai jenis kejadian tahun 2003
1.3. Menentukan Personil c. PP NO 50
dalam tim investigasi tahun 2012
sesuai peran dan tanggung
☐ ☐
jawab.
1.4. Menyiapkan Dokumen
yang terkait investigasi
sesuai kebutuhan
☐ ☐
investigasi.
 2 Melaksanakan 2.1. Mengamankan Lokasi
kegiatan kejadian sesuai dengan a. UU NO 1 ☐ ☐
investigasi prosedur investigasi. tahun 1970
Kecelakaan 2.2. Mendokumentasikan b. UU NO 13
kerja Kondisi kejadian akibat tahun 2003
kecelakaan sesuai c. PP NO 50
☐ ☐
kebutuhan investigasi. tahun 2012
2.3. Menetukan Personil yang
terkait kecelakaan sesuai ☐ ☐
kejadian.
2.4. Melakukan Pencarian
penyebab dan sub
penyebab kecelakaan ☐ ☐
dengan metode 5 W, dan
1 H.
2.5. Membuat Rekomendasi
atau tindakan perbaikan ☐ ☐
sesuai hasil investigasi.
3 Melaporkan 3.1. Menyusun Laporan hasil
hasil kegiatan investigasi kecelakaan a. UU NO 1
investigasi sesuai format peraturan tahun 1970 ☐ ☐
kecelakaan perundang-undangan b. UU NO 13
kerja. yang berlaku. tahun 2003
3.2. Menyampaikan Laporan c. PP NO 50
hasil investigasi ke pihak tahun 2012 ☐ ☐
yang terkait.
3.3. Mendokumentasikan
Laporan hasil investigasi ☐ ☐
sesuai prosedur.
*Cara penulisan KUK menggunakan kalimat aktif (Contoh: Dilakukan menjadi Melakukan)
Umpan Balik untuk
Asesi:

Nama Asesi: Asesor:

Tanda Tangan dan

Tanggal

*) Bila diperlukan