LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI

(LSP-GPPB)

FR-APL-02. ASESMEN MANDIRI

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL MADYA (POM) MINERBA

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan
tugas-tugas ini.

Kode Unit PMB.PO02.009.01

Unit
Kompetensi 9 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas Operasional
Judul Unit
Madya (POM)
Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Melaksanakan tanggung jawab sebagai POM. B1

Melaksanakan tugas sebagai administrator sesuai kewajiban yang telah

2. B1
diatur.
Melaksanakan prinsip- prinsip manajemen keselamatan pertambangan dan B2
3.
pengelolaan lingkungan pada kegiatan pertambangan minerba. B3

Unit Kode Unit PMB.PO02.010.01

Kompetensi 10 Judul Unit Mengelola Keselamatan Pertambangan

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Membuat program keselamatan pertambangan. B4

Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya pada area yang
2. B4
menjadi tanggung jawabnya.
B2
3. Melaksanakan program keselamatan pertambangan. B3
B4

Unit Kode Unit PMB.PO02.011.01

Kompetensi 11 Judul Unit Mengelola Lingkungan Pertambangan

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Membuat program Pengelolaan Lingkungan Pertambangan B3

Mengkomunikasikan program pengelolaan lingkungan pertambangan

2. B4
kepada pekerja dan manajemen terkait.
B2
3. Melaksanakan program pengelolaan lingkungan pertambangan. B3
B4

FORM APL-02 ASESMEN MANDIRI POM MINERBA 2019/VII 1/3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI
(LSP-GPPB)

Unit Kode Unit PMB.PO02.0012.01

Kompetensi 12 Judul Unit Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Membuat program pencegahan keadaan darurat. B1

2. Melaksanakan program pencegahan keadaan darurat. B5
B6
3. Melaksanakan pengelolaan kesiap-siagaan keadaan darurat.
B7

Unit Kode Unit PMB.PO02.0013.01

Kompetensi 13 Judul Unit Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Membuat program konservasi mineral dan batubara. B8

Mengkomunikasikan program konservasi mineral dan batubara kepada
2. B8
pekerja dan manajemen terkait.
3. Melaksanakan program konservasi mineral dan batubara. B8

Unit Kode Unit PMB.PO02.0014.01

Kompetensi 14 Judul Unit Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan Batubara

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Membuat program penerapan kaidah teknis pertambangan. B9

Mengomunikasikan program penerapan kaidah teknis pertambangan kepada
2. B9
pekerja dan manajemen terkait.
3. Melaksanakan program penerapan kaidah teknis pertambangan. B9

Unit Kode Unit PMB.PO02.015.01

Kompetensi 15 Judul Unit Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara

Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti

1. Melakukan perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan. B10

Mengimplementasikan program pengawasan kegiatan usaha jasa
2. B10
pertambangan.
3. Melakukan evaluasi hasil pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan. B10

Unit Kode Unit PMB.PO02.016.01

Kompetensi 16 Judul Unit Mengawasi Standar Pertambangan Mineral dan Batubara
Elemen Dapatkah saya ? K BK Bukti
1. Memahami standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara. B11
2. Membuat standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara. B11
3. Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara . B11

FORM APL-02 ASESMEN MANDIRI POM MINERBA 2019/VII 2/3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI
(LSP-GPPB)

Ditinjau oleh Asesor

Asesor :

Rekomendasi : Nama
1. Proses Asesmen dapat / Tidak dapat *)
dilanjutkan Tanggal
2. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
Tanda tangan

*) Coret Yang Tidak Perlu

Catatan : Asesi :

Nama

Tanggal

Tanda tangan

Lampiran Bukti
No. Dokumen Kompetensi Tidak
Ada
Ada
B.1. Fotocopy ‘Job description’ / Uraian Pekerjaan

B.2. Laporan Evaluasi Program K3LL Pertambangan Minerba

Laporan Pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan
B.3.
Pengelolaan Lingkungan
B.4. Laporan Kegiatan Safety Talk K3LL Pertambangan Minerba

B.5. Daftar Sarana / Prasarana Penanggulangan Keadaan Darurat

B.6. Struktur Organisasi Tim Tanggap Darurat

B.7. Laporan Evaluasi Kegiatan Simulasi Keadaan Darurat

Dokumen Pelaksanaan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara
B.8.
(Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi)
Dokumen Pengelolaan Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan
B.9.
Batubara (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi)
Dokumen Pengawasan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan
B.10.
Batubara (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan)
Dokumen Pengawasan Pelaksanaan Standardisasi Pertambangan Mineral dan
B.11.
Batubara (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan)

FORM APL-02 ASESMEN MANDIRI POM MINERBA 2019/VII 3/3