LABORATORIUM TEKNIK SIPIL

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Jl. Mayjen. Sungkono Km 05, Blater, Purbalingga. Telp. / Fax : (0281) 6596700

F1-FORMULIR PENERIMAAN PERMINTAAN PENGUJIAN

No Order : 136
Tgl Order : Mon Sep 16 13:47:22 WIB 2019
Nama : Milka Iin Nugraheni
No HP : 08112604850
Rekanan : CV Camala Abadi
Lokasi : Ds Kebasen rt 08 rw 01 kebasen Banyumas ,JAWA
TENGAH||BANYUMAS
Nama Proyek : Pembangunan Bangunan Pelengkap Jalan/Jembatan Talud dan
Drainase Jalan Tambak Sogra - Ciberem Kecamatan Sumbang
Alamat Proyek : Tambak Sogra Kecamatan Sumbang, JAWA
TENGAH||BANYUMAS

URAIAN PENGUJIAN
No Nama Pengujian Deskripsi Pengujian Biaya Satuan Jumlah
Sampel Uji
1 Core Drill Beton Note : Rp250,000.00 7 titik
- Pengujian minimal 5 titik
(biaya tidak termasuk transport
dan akomodasi)

Purbalingga,16/09/2019

Wakil Rekanan : Milka Iin Nugraheni

KETERANGAN :
1. Bawa formulir ini dan benda uji ke Bagian Pendaftaran Laboratorium Teknik Sipil Unsoed
2. Minta formulir penerimaan benda uji ke Bagian Pendaftaran sebagai bukti bahwa Anda telah
menyerahkan benda uji
3. Waktu penyelesaian pengujian dihitung sejak benda uji diterima
4. Laboratorium Teknik Sipil akan menghubungi Anda jika pengujian telah selesai.