CHECKLIST PASIEN

PULANG
TEMPEL LABEL IDENTITAS PASIEN
Tanggal :
Kamar :
Ruang :

NO KEGIATAN NAMA PETUGAS

1 Pasien/keluarga pasien dipersilakan untuk mengurus administrasi ke
bagian Kasir

2 Memberikan :
a.Obat Pulang yang dilanjutkan
b.Hasil laboratorium,atau pemeriksaan penunjang lain yang dibawa dari
luar RSGH

3 Melepas :
a.Infus
b.NGT
c.Kateter
d.Gelang identitas
e.Lain Lain

…………………

…………………

…………………
4 Edukasi unutk perawatan dirumah

5 Pelayanan Luka
a. Drain/ tube dilepas sebelum pulang
b. Jahitan dilepas
c. Ganti balutan luka
d .Lain Lain
……………………

……………………
……………………
6 Memberikan dokumen:
a.Surat kontrol
b.resume medis
c.hasil laboratorium(copy)
d.hasil Radiologi(copy)
e.Hasil pemeriksaan lainnya
f.Dokumen lainnya

Nama danTanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Petugas

Pasien /Keluarga (YANG MENGANTAR PASIEN PULANG)

(……………………………….) (………………………………………..)

RM RI 001.18