FORMULIR PELACAKAN KONTAK

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Puskemas : Tgl Wawancara :

Desa/Tempat Tugas
Nama Pewawancara
: HP Pewawancara :
: Hubungan Kontak Erat dengan Kasus
Konfirmasi:
 pasangan  orang tua  anak
 kakak  adik  keluarga
 rekan kerja  tetangga  …………………

A. IDENTITAS
Kriteria* : Suspek
Nama :… Kasus probabel
Kasus konfirmasi
NIK/nomor
:…  bergejala
identitas
 tanpa gejala
Nama orang tua/ KK Kontak erat
(bila responden : ……….
anak/bayi)

Umur : … tahun, ….  Laki-laki Pekerjaan :

Tgl Lahir : ..… / …... / ……
bulan  Perempuan
Jalan/Blok :… Kecamatan :…
Alamat RT/RW :… Kabupaten/Kota : …
(domisili) Desa/Kelurahan :… Telepon/HP :…
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama :…
kali timbul Badan Lemah :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
gejala
Demam (o(onset) Ya/Tidak/Tidak Tahu Nyeri otot/pegal :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
 Riwayat Demam Mual atau muntah :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Nyeri Perut Bawah :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Batuk :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Diare :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Pilek :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Lainnya, sebutkan
Sakit tenggorokan :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Sesak napas :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Sakit kepala :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil :  Ya  Tdk Tumor/Kanker :  Ya  Tdk
Penyakit Kencing :  Ya  Tdk Penyakit Paru
Manis Kronis/Menahun :  Ya  Tdk
Penyakit Jantung :  Ya  Tdk Asma/Sesak Alergi :  Ya  Tdk
Penyakit Ginjal :  Ya  Tdk Merokok :  Ya  Tdk
Penyakit Hati/Liver :  Ya  Tdk Gangguan
Penyakit Darah :  Ya  Tdk Kekebalan Tubuh :  Ya  Tdk
Tinggi Lainnya (sebutkan) :…

C. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

 Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri?
Negara Kota Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan/riwayat tinggal dari :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
prov/kabupaten/kota lain
Provinsi Kabupaten/Kota Tgl tiba

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

dengan kasus konfirmasi COVID-19 :  Ya  Tdk  Tdk Tahu

Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama

KETERANGAN:
*)Diisi sesuai dengan informasi tim surveilans puskemas

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja