SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/ a.n PT/CV : ………………………………………………………………………………

No. Identitas (KTP/Paspor) : ………………………………………………………………………………

No. Telepon : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Lokasi Kegiatan : ………………………………………………………………………………

Koordinat titik tengah lahan : ………………………………………………………………………………

Kegiatan yg akan dibangun : ………………………………………………………………………………

Dalam rangka penyelesaian ketidaksesuaian lokasi Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD)
sebagaimana ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor: 1589/SK-HK.02.01/XII/2021 terhadap Rancangan
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas tentang Revisi Peraturan Daerah Kabupaten
Banyumas Nomor 10 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten
Banyumas Tahun 2011-2031 dan Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 6 Tahun
2019 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kawasan Perkotaan Purwokerto, Rancangan
Peraturan Kepala Daerah Kabupaten Banyumas tentang Rencana Detail Tata Ruang
Kawasan Perkotaan Sokaraja, dan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan Perkotaan
Banyumas, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Lokasi lahan benar berada di Lahan Sawah yang Dilindungi (LSD);
2. Saya berkomitmen akan melaksanakan pembangunan sesuai Rencana Tata Ruang
kegiatan tersebut di atas dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya pernyataan ini;
3. Apabila saya tidak melaksanakan hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyataan ini, maka LSD yang termasuk dalam rencana pengembangan wilayah yang
diprioritaskan perwujudan atau pembangunannya sebagaimana dimaksud di atas
langsung ditetapkan menjadi LSD;
4. Apabila diperjualbelikan/diperalihkan/ ada peralihan hak akan memberitahukan
kepada penerima hak, bahwa lahan ini untuk penggunaan/pemanfaatannya terikat
dengan ketentuan sebagaimana dimaksud pada Nomor 2 dan Nomor 3 .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyumas, 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp.
10.000,-
( )

Catatan:

1. Pernyataan ini berlaku jika usulan perubahan Peta LSD disetujui oleh Kementerian ATR/ BPN; dan
2. Kebenaran informasi yang tertuang dalam dokumen ini menjadi tanggungjawab penuh pemohon
yang menyatakan;