PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADAG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141 / / TP /KK / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kabupaten
Kaur, menerangkan :

Nama : Koperasi Petani Tanaman Pangan

“BERINGIN KUMBANG”
Tanggal Berdiri : 20 Maret 1999
No Tangal Keputusan : 019 / KEP / BH / KDK .8.2 /III/ 1999
Atas Kuasa Rapat Pembentukan Koperasi Petani Tanaman Pangan “ Beringin Kumbang “
Tanggal 28 Februari 1999 adalah Benar Berkedudukan di Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabupaten Kaur
Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini buat dengan sebenarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Talang Padang, 14 Agustus 2019

Kepala Desa

ELVIS FRISLI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADANG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /skd /TP/KK/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kabupaten
Kaur, menerangkan :
Nama : AKRAH MIKO
Nik : 1704010202920003
Tempat Tanggal Lahir : Talang Padang,02-02-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kab. Kaur

Nama yang bersangkutan diatas adalah benar Penduduk Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabupaten Kaur sesuai dengan yang tercatat pada Buku Induk Penduduk Desa Talang Padang
Kecamatan Kinal Kab. Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini buat dengan sebenarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Talang Padang,04 Juni 2021

Kepala Desa

EDI ISMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADANG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /TP/KK/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kabupaten
Kaur, menerangkan :
Nama : Roni Syah Putra
Nik :-
Tempat Tanggal Lahir : Cahaya Batin, 05-07-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kab. Kaur
Nama yang bersangkutan diatas adalah benar Tinggal di Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabupaten Kaur sesuai dengan yang tercatat pada Buku Induk Penduduk Desa Talang Padang
Kecamatan Kinal Kab. Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini buat dengan sebenarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Talang Padang, 12 Januari 2021

Pjs. Kepala Desa

MALYADI. S,Sos
NIP : 196506041987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADANG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /TP/KK/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kabupaten
Kaur, menerangkan :
Nama : RINASWAN
Nik : 1704102805770001
Tempat Tanggal Lahir : Talang Padang, 06 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kab. Kaur

Nama yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabupaten Kaur sesuai dengan yang tercatat pada Buku Induk Penduduk Desa Talang Padang
Kecamatan Kinal Kab. Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini buat dengan sebenarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Talang Padang, 30 September 2020

Pjs. Kepala Desa

MALYADI. S,Sos
NIP : 196506041987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADANG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /TP/KK/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kabupaten
Kaur, menerangkan :
Nama : MURNI
Nik : 1704105907800001
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Beringin, 03 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Talang Padang Kecamatan Kinal Kab. Kaur

Nama yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabupaten Kaur sesuai dengan yang tercatat pada Buku Induk Penduduk Desa Talang Padang
Kecamatan Kinal Kab. Kaur.
Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini buat dengan sebenarnya, kiranya dapat digunakan
sebagaimana perlunya.

Talang Padang, 30 September 2020

Pjs. Kepala Desa

MALYADI. S,Sos
NIP : 196506041987031007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADAG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38962

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MALYADI,S.Sos
Jabatan : Pjs Kepala Desa Talang Padang
Nip : 196506041987031007
Tempat tanggal lahir : Talang Padang, 04 Juni 1965
Agama : Islam
Almat : Desa Talang Padang Kec Kinal Kab Kaur
Selaku penanggung jawab pengguna anggaran dana desa tahun 2021 telah merealisasikan kegiatan
pembangun ananggaran dana desa 40% pertama sebesar Rp. 389.555.300,- (Tiga Ratus Delapan
Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah)

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Talang Padang, April 2020

Pjs. Kepala Desa

MALYADI. S,Sos
NIP : 196506041987031007

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

1. Ketua BPD PIRODI HARTONO 1.

2. Wakil Ketua BPD MITO HASTOMI 2.

3. Sekretaris BPD TUSRAN FOYADI, SH 3.

4. Anggota BPD MERIAN ALEX 4.

5. Anggota BPD BUDIMAN 5.

 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KINAL KUSNANDO

Tempat Tanggal Lahir : Bandar Jaya, 6 Juni 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Talang Padang Kec. Kinal

Dengan ini saya berjanji :

1. Saya akan berlaku Jujur dan Sopan terhadap Orang Tua dan Keluarga Lainnya.
2. Saya tidak akan lagi melakukan kegiatan yang merugikan orang lain seperti Mencuri atau yang
lainnya.
3. Saya tidak akan lagi Minum-minuman Keras/ Alkohol dan Minum obat yang dilarang
Pemerintah (Pil Samkodin).
4. Saya akan membersihkan Masjid Al Barqah dan Shalat Jum’at selama 10 ( Sepuluh ) kali secara
berturut - turut
5. Apabila saya melanggar perjajian ini saya siap dituntut secara Hukum yang berlaku.

Demikianlah surat perjaian ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan surat perjanjian ini dapat digunakan seperlunya.

Talang Padang, 30 Juni 2021

KINAL KUSNANDO

MENGETAHUI:
Bhabinkhamtibmas Kepala Desa Talang Padang

RADIUS GEA EDI ISMANTO

BRIPKA NRP. 77090607

Saksi-Saksi :

1. AGUS TAKURNIAWAN ……………………..

2. APRINALDI ……………………..