PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : KAUR

PROPINSI : BENGKULU
FORMULIR AKTA KELAHIRAN
NO : / / / KK / 2021
NAMA KEPALA KELUARGA :
NOMOR KARTU KELUARGA :
BAYI / ANAK
1. NAMA :
2. NIK :
3. JENIS KELAMIN : 1 Laki-laki 2 Perempuan
4. TEMPAT DILAHIRKAN : 1 Rumah sakit 2. Puskesmas 3Polendes 4 Rumah 5 Lainya
5. TEMPAT KELAHIRAN ( DESA /KEC : TALANG PADANG
6. HARI & TANGGAL KELAHIRAN : Hari Tgl Bln Thn
7. PUKUL : 0 9 0 0 W I B
8. JENIS KELAHIRAN : 1 1 Tunggal 2 Kembar II 3 Kembar III 4 Kembar IV 5. Lainya
9. KELAHIRAN KE : 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. PENOLONG KELAHIRAN : 2 1 Dokter 2 Bidan 3 Polendes 4 Lainya
11. BERAT BAYI : 310 Gram
12. PANJANG BAYI : 52 Cm
IBU
1. NAMA :
2. NIK :
3. TANGGAL LAHIR / UMUR : TGL BLN THN
4. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. ALAMAT :
: a. Desa / Kelurahan TALANG PADANG c. Kab / Kota Kaur
b. Kecamatan KINAL d. Propinsi Bengkulu
6. KEWARGA NEGARAAN : 1 1 WNI 2 WNA
7. KEBANGSAAN :
AYAH
1. NAMA :
2. NIK :
3. TANGGAL LAHIR / UMUR : TGL BLN THN
4. PEKERJAAN : PETANI
5. ALAMAT :
: a. Desa / Kelurahan TALANG PADANG c. Kab / Kota Kaur
b. Kecamatan KINAL d. Propinsi Bengkulu
6. KEWARGA NEGARAAN : 1 1 WNI 2 WNA
7. KEBANGSAAN : Indonesia
8. TGL PENCATATAN PERKAWINAN : TGL BLN THN
PELAPOR
1. NAMA :
2. NIK :
3. UMUR : TAHUN
4. JENIS KELAMIN 1 1 Laki-laki 2 Perempuan
5. PEKERJAAN : PETANI
6. ALAMAT :
: a. Desa / Kelurahan TALANG PADANG c. Kab / Kota Kaur
b. Kecamatan KINAL d. Propinsi Bengkulu
7. KEWARGA NEGARAAN : 1 1 WNI 2 WNA
8. HUBUNGAN KELUARGA :
SAKSI I
1. NAMA :
2. NIK :
3. UMUR : TAHUN
4. JENIS KELAMIN 1 Laki-laki 2 Perempuan
5. PEKERJAAN : PETANI
6. ALAMAT :
: a. Desa / Kelurahan TALANG PADANG c. Kab / Kota Kaur
b. Kecamatan KINAL d. Propinsi Bengkulu
SAKSI II
1. NAMA :
2. NIK :
3. UMUR : TAHUN
4. JENIS KELAMIN 1 Laki-laki 2 Perempuan
5. PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
6. ALAMAT :
: a. Desa / Kelurahan TALANG PADANG c. Kab / Kota Kaur
b. Kecamatan KINAL d. Propinsi Bengkulu

Talang Padang, agustus 2021

Pelapor
EDI ISMANTO