PT PERTAMINA PATRA NIAGA - REGIONAL JBB

RETAIL SALES JBB

HASIL PEMERIKSAAN MOBIL ANGKUTAN TABUNG LPG

Nama Perusahaan :

Kabupaten/Kota :
Alamat :
Pemeriksaan Tanggal : tanggal Bulan Tahun Jenis Pemeriksaan : Baru / Evaluasi
: a. Agen : 3 Kg/12 & 50 Kg
Jenis Pemeriksaan (Coret Yang Tidak Perlu)
b. Retester : 3 Kg/12 & 50 Kg
NO JENIS PEMERIKSAAN PENJELASAN KETERANGAN
A. Dokumentasi Administrasi
1 Surat Permohonan : No. Berdasarkan Surat dari Pihak Agen / Retester
2 No. Polisi :
3 STNK : Atas Nama :
: Berlaku sampai dengan :
4 merk Kendaraan :
5 tahun Pembuatan / Umur Kendaraan : / Tahun
6 Kapasitas Angkutan Tabung : Kg, Tabung Disesuaikan dengan Surat KIR dari DLLAJ
7 SIM BI / B II SOPIR : Berlaku Sampai Dengan :
8 Surat Keluar DLLJAR : Berlaku Sampai Dengan :
NO JENIS PEMERIKSAAN PENJELASAN BAIK TIDAK KETERANGAN
B. Keselamatan Kerja / Lindungan Lingkungan
1. Motor
Sambungan kabel dari knop stater sampai stater
a. Starter melebihi sisi samping kendarab dan tidak bocor
b. Safety Switch Dipasang dalam kabin dan mudah dijangkau
pengemudi
Arus Listrik yang putus arus, arus positif Ketika Safety Switch off semua
aliran listrik harus off
Arus yang putus langsung dari Accu
posisi di depan, tidak melebihi sisi samping
2. Knalpot kendaraan, tidak bocor dan dalam kondisi baik
Flame Trap Standard dan dalam kondisi baik terdapat lapisan kasa
3. Kabel
Semua aliran listrik terisolasi dan tersusun rapi
Klakson harus tertutup
Sekring harus asli (bukan kawat sambungan)
Harus tertutup dan tidak boleh dibawah tangki
Ownuse
Bukan dari jenis logam
4. Batteray/ Accu Tidak Bocor
Kepala Battery bebas dari kotoran

Kabel battery terpasang dengan kuat (tidak longgar)

5. Lampu - lampu Menyala dan berfungsi dengan baik
a Lampu jauh/deket Menyala dan berfungsi dengan baik
b Lampu sein (weser) Menyala dan berfungsi dengan baik
c Lampu No. Plat Menyala dan berfungsi dengan baik
d Lampu rem Menyala dan berfungsi dengan baik
e Lampu mundur Menyala dan berfungsi dengan baik
f Peringatan berbahaya Menyala dan berfungsi dengan baik
Dalam kondisi baik secara visual
Jumlah minimal 1 Buah, Jenis DCP 20 lbs (9Kg)
6. Alat Pemadam Kebakaran Mudah untuk dijangkau (Tidak boleh berada dalam
kabin)
APAR dalam kondisi siap pakai
Terdapat cek list tanggal masa berlaku Tgl.
7. Ban / Roda Kondisi Ban Asli
Kondisi Ban Tidak Licin / Gundul/ Pecah-pecah.
Rem Kaki dan tangan harus dapat berfungsi dengan
8. Rem Kaki dan Tangan baik
NO JENIS PEMERIKSAAN PENJELASAN BAIK TIDAK KETERANGAN
Logo BBM Mudah Terbakar (disamping kiri,kanan
dan belakang)
Dilarang Menumpang dan Dilarang Merokok harus sesuai dengan
9. Tanda-tanda Peringatan dan Logo Standar Keagenan
disetiap sisi pintu
Logo LPG dipintu sebelah kiri
Logo PERTAMINA dipintu sebelah kanan
Dalam kondisi baik secara visual (tidak keropos)
Papan nama agen LPG Sesuai Standar (Disamping harus sesuai dengan
Kiri-Kanan) Standar Keagenan
10. Bak Armada/ Bagasi
Papan nama agen LPG Sesuai Standar (Belakang)
Kondisi alas bak armada terbuat dari kayu atau
dilapisi karet
Safety Helmet dalam kondisi baik
11. Alat Pelindung Diri Safety Shoes dalam kondisi baik
Pakaian Seragam Kerja
Grounding Cable
Body Kendaraan tidak kropos
Kotak obat P3K berisi lengkap
Segitiga pengaman, dongkrak dan peralatannya
12. Lain-lain Pintu bisa dibuka dengan mudah
Kaca Lengkap
Speedometer berfungsi
Kaca Spion lengkap kanan dan kiri
Lighter dan radio / tape harus dicabut

Nama Sopir : (Wajib diisi)

Nama Kernet : (Wajib diisi)

*mohon dilampirkan Fotocopy : SIM, STNK, Buku KIR, KTP dan Dokumentasi (Foto) Armada yang di Cek
*Untuk perubahan KIM sementara ke Permanen melampirkan ceklist dan dokumentasi (Foto) kekurangan yang telah diperbaiki
*mohon diisi dengan tulisan yang jelas agar tidak ada kesalahan dalam penulisan di KIM

Rekomendasi untuk diperbaiki :

Checker SPBE PT …..................................... Sopir Armada

( )
( )
Item Lampiran Foto :
1 STNK
2 KIR DLLAJ
3 SIM A dan ID Card pengemudi
4 Kondisi:
a Tampak Depan
b Tampak Samping Kanan
c Tampak Samping Kiri
d Tampak Belakang
5 Kondisi Bak Kendaraan
6 Kondisi Ban
7 Kondisi APAR
8 Kondisi Safety Switch
9 Kondisi Flame Trap
10 Seragam sopir & kernet