GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR

Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118

TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
Email : ptlestarimegahsakti@yahoo.com

FORM CEKLIST KENDARAAN

JENIS KENDARAAN : NO. POLISI :

NO. PEMERIKSAAN : / INS-DT / / 2020 HARI / TANGGAL :
NO ENGINE
1 Status Mesin Hidup Mesin Mati Perbaikan Rusak
2 Kebersihan bersih kotor Kurang terawat terawatt
3 Oli mesin cukup kurang bersih Hitam
4 Air Radiator Penuh Cukup Kurang Bersih
5 Tutup oli mesin terpasang Tidak ada Tidak standart
6 Tutup air radiator Terpasang Tidak terpasang standart nonstandard
7 Tubing Nozzle baik rusak kendor kencang
8 V-Belt baik rusak kendor kencang
9 Tangki solar TidakBocor Bocor Baik Cacat
10 Tutup tangki solar Ada Tidak ada Kendor Kuat
11 Selang solar Baik Rapuk Keras Cacat
12 Filter solar Bersih Kotor Baik Rusak
13 Filter oli Bersih Kotor Kencang Kendor
14 Solar Penuh Setengah Full Seperempat Kosong
15 Filter Udara Bersih Kotor Ada Tidak ada
16 Minyak Rem Penuh Separuh Kurang Kosong
17 Oli Hydraulic Penuh Separuh Kurang Kosong
18 Oli Power Steering Penuh Separuh Kurang Kosong
PANEL
1 Kunci kontak ada Tidak ada berfungsi rusak
2 Tuas Lampu Sein ada Tidak ada berfungsi rusak
3 Tuas lampu utama ada Tidak ada berfungsi rusak
4 Ampere Control ada Tidak ada berfungsi rusak
5 Lampu panel ada Tidak ada hidup mati
6 Klakson Bunyi Tidak Bunyi
7 Rem Tangan Fungsi Tidak Fungsi
8 Fuel Control Fungsi Tidak Fungsi Ada Tidak ada
WIRING
1 Kabel lampu baik cacat Non Isolator Isolator
2 Kabel Bodi baik cacat Isolator Non isolator
3 Fuse baik Putus
4 Clamp grounding baik cacat Handle isolator Non isolator
BATTERY
5 Kondisi fisik baik pudar retak Gelembung
6 Penutup lubang cairan lengkap kurang rusak kencang
7 Cairan elektrolit cukup kurang kosong sedikit
8 Timah kepala battery Rusak baik kuat cacat
Kabel Battery Baik Rusak Standart standart
BAN
1 Ban Depan Kempes Tidak sama Bagus Gundul
2 Ban Belakang Kempes Tidak sama Bagus Gundul
3 Tek Angin Ban Depan Cukup Kurang
4 Tek Angin Ban Blkg Cukup Kurang
APAR
1 Kondisi Fisik Baik Cacat Rusak Pudar
2 Tekanan Tabung Penuh Kurang Cukup Kosong
3 Nozzle Baik Rusak Buntu Tidak keras
4 Selang Baik Keras Retak Rusak
 GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR
Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118
TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
Email : ptlestarimegahsakti@yahoo.com

P3K

1 Betadine Ada Tidak ada Penuh Kosong

2 Plester Ada Tidak ada Panjang Pendek
3 Kapas Ada Tidak ada
4 Kain kasa Ada Tidak ada
PENERANGAN
1 Lampu Senja Hidup Mati Ada Tidak ada
2 Lampu Utama Hidup Mati ; Ada Tidak ada
3 Lampu Beam Hidup Mati Ada Tidak ada
4 Lampu Rem Hidup Mati Ada Tidak ada
5 Lampu Mundur Hidup Mati Ada Tidak ada
6 Lampu Sorot belakang Hidup Mati Ada Tidak ada
7 Lampu Kabut Hidup Mati Ada Tidak ada
ASSESORIS
1 Dongkrak Ada Tidak ada Baik Rusak
2 Kunci Ban Ada Tidak ada Baik Rusak
3 Segi Tiga Pengaman Ada Tidak ada Baik Rusak
4 Kaca Spion Kiri Ada Tidak ada Baik Rusak
5 Kaca Spion Kanan Ada Tidak ada Baik Rusak
6 Kaca Spion dalam Ada Tidak ada Baik Rusak
7 Seat Belt Ada Tidak ada Baik Rusak
KOMPRESOR
1 Oli Vacum Cukup Kurang Kosong
2 V – Belt Baik Kurang Baik Rusak Kendor
3 PTO Fungsi Tidak Fungsi
4 Selang Hisap Baik Bocor Cukup Pendek
5 Valve System vacum Kompresor Baik Fungsi Rusak
6 Valve Suction belakang Baik Fungsi Rusak

UJI FUNGSI
1 Rem Baik Berfungsi TidakBaik
2 Transmisi Baik Berfungsi Tidak baik
3 Kemudi - Steer Baik Berfungsi Tidak Baik
4 Vacum - Hisap Baik Berfungsi

DIPERIKSA OLEH

PENGEMUDI HSE OFFICER