CEK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BRANCH : ………………..
MEREK : ……………….. TANGGAL PEMERIKSAAN : TAHUN :
: TYPE :
ITEM INSPEKSI STANDARD DATA KETERANGAN
1 Tabung Liquide
Diakses Bisa Tidak Bisa
Panel Indikator
Outlet (atas)
Batang Pilar Tidak bocor Bocor Tidak
Alur Nozel Tidak Retak Retak Tidak
Mur Operasi Tidak Aus Aus Tidak
Kunci hidran Tidak Aus Aus Tidak
Ada Ada Tidak Ada
2 Central Gas Tutup
Ada Ada Tidak
Sambungan Selang
Roda Pemutar
Katup Katup Baik Baik Tidak
Ada Ada Tidak
3 Pemipaan Baik Baik Tidak
Kondisi Katup Baik Baik Rusak
Kontrol
Gantungan Alat Baik Baik Rusak
Supersvisi Baik Baik Rusak
4 Selang Baik Baik Rusak
Baik Baik Rusak
Kondisi
Kopling
Baik Baik Rusak
Gasket
Baik Baik Rusak
Koneksi
Tersambung Tersambung Tidak
5 Nozel Selang
Baik Baik Rusak
Kondisi Kabel
Service
Ganti Tidak
Kondisi Steker
Baik Baik Rusak
Service
Ganti Tidak
6 Alat Penyimpan Selang
Erat Erat Tidak Erat
Koneksi Kabel
7 Pompa
Berfungsi Berfungsi Tidak
Sistem Pompa
Hidrolik
Berfungsi Berfungsi Tidak
Elektrikal
Berfungsi Berfungsi Tidak
Transmisi Mekanik
Berfungsi Berfungsi Tidak
Panel Kontrol
Baik Baik Tidak
Motor Listrik
Berfungsi Berfungsi Tidak

8 Komponen
Katup-katup yang disegel
Katup-katup yang digembok Baik Baik Tidak
Baik Baik Tidak
Katu-katup Penahan Balik
Baik Baik Tidak
Katup Pembuangan
Baik Baik Tidak
Katup Pengatur
Baik Baik Tidak
Ruangan Saklar
Baik Baik Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak/Rusak