BERITA ACARA SERAH TERIMA

No : 001/SKM-SIP/II/22

Po No :

Nama Proyek : SEWA TMC 3T (TADANO – MITSHUBISHI)

Pada hari Sabtu tanggal Sembilan Belas bulan Februari tahun Duaribu Dua Puluh Dua, (19-02-2022).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fajar
2. Jabatan : Quality Control
3. Perusahaan : PT. Sentra Karya Mandiri
4. Alamat : Workshop Jl. Raya Citeurep KM 28.5 Pabuaran, Cibinong Bogor Jawa Barat.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI SEWA TMC 3T (TADANO – MITSHUBISHI) .

1. Nama : Helmus
2. Jabatan : Site Manager
3. Perusahaan : PT. SIP
Alamat :
Dalam hal imi bertindak untuk dan atas nama PT. SIP yang selanjutnya di sebut PIHAK
PENYEWA ALAT TMC 3T (TADANO – MITSHUBISHI) .

Berdasarkan :

Kontrak sewa alat yang berakhir Tanggal 19-Februari-2022

Kedua belah pihak telah sepakat menyatakan bahwa Sewa alat tidak diperpanjang dan dikembalikan
pada tanggal sesuai kontrak, diserahkan oleh PIHAK KEDUA (Penyewa) kepada PIHAK PERTAMA
(Pemberi Sewa) dalam Kondisi baik seperti sebelum di sewa.

Check List Terlampir

PIHAK PEMBERI SEWA PIHAK PENYEWA

PT. SENTRA KARYA MANDIRI PT. SIP

Fajar Helmus
 DAILY CHECKLIST INSPECTION TRUCK CRANE

PT. SENTRA KARYA LOGISTIK

No. Dokumen :
Nama Operator

No. SIO

Tanggal Pengecekan

Tanggal Rilis Dokumen : 19 Februari 2022

Merk & Tipe

Kode Alat

Checklist Point Checklist Point

No. Komponen Checklist Standar Check (Baik/Rusak/Tidak Keterangan Tambahan No. Komponen Checklist Standar Check (Baik/Rusak/Tidak Keterangan Tambahan
Ada/Tidak Berfungsi) Ada/Tidak Berfungsi)

WHEELS CHECKLIST PART 7 Rumah Gigi Jalan Baik

1 Roda - Ban Baik 8 Dudukan Lier Baik

2 Gardan Baik 9 Silinder Hidraulik Baik

3 Poros Penggerak Baik 10 Tromol Penggerak Boom naik Berfungsi

Tromol Penggerak Boom

4 Pengikat antara gardan Baik 11 Berfungsi
turun

OUT RIGGER CHECKLIST PART 12 Pompa Hidraulik Baik

1 Rumah Lengan penumpu Baik 13 Kompressor Baik

2 Lengan-lengan penumpu Baik 14 Electrical Berfungsi

Kunci-kunci pengaman
3
penumpu
Baik AKSESORIES & PENGAMAN CHECKLIST PART

4 Telapak penumpu Baik 1 Kotak P3K Ada

MEJA PUTAR CHECKLIST PART 2 APAR Ada

1 Bantalan Roller Baik 3 Plat Number Ada

2 Roller path Baik 4 Kunci Ada

Sambungan pengikat (Las, baut,

3 Baik 5 SILO Ada
mur)

GENERAL CHECKLIST PART 6 Alur Blok Kait Utama Ada

1 Kopling Utama Berfungsi 7 Kunci Kait & Kait Utama Ada

2 Transmisi Berfungsi CATATAN TAMBAHAN :

3 Rem (Depan-Belakang-Darurat) Berfungsi

4 Tromol & Kopling Baik

5 Rem Putar Berfungsi

6 Rumah Gigi Swing Baik

Dichecklist Oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh,

Operator